01、集团公司HSE制度框架.ppt

HSE体系推进项目组 1988年7月6日，位于英国大陆架北海海域的帕玻尔.阿尔法石油天然气平台发生严重的火灾爆炸事故，226人中有167人丧生，是世界海洋石油工业有史以来发生过的最悲惨事故。 帕玻尔·阿尔法石油天然气生产平台的天然气分离和处理设施在平台最初设计时没有考虑，是后来增加的。平时平台上有两台凝析油注入泵，一台使用，另一台备用。 事故发生经过： 1988年7月6日，一台凝析油注入泵（A泵）停用检修，按检修计划应在下午下班前完成，但下班时检修工未将A泵检修完成，于是填了一张维修单，注明“A泵未检修好”，送到平台经理办公室，因经理非常繁忙维修工将维修单放在了办公桌上。此时，A泵仅检修了一部分，泄压管线上的安全阀已经撤掉，在安装安全阀的位置临时安装了一个盲板法兰，且没有上紧。7月6日晚21时45分，另一台凝析油注入泵（B泵）跳闸。为了不影响生产，平台经理召开会议讨论决定启用A泵。当A泵开启后，凝析油立刻从没有上紧的盲板法兰处泄露出来，引起燃烧爆炸，当场有两名员工死亡，员工乱成一团，不知所措施，纷纷向平台宿舍狂奔，等待直升飞机救援。 此时周围几个生产平台却仍然不停地向帕玻尔.阿尔法平台输送天然气凝析油,这样做无形中等于给帕玻尔.阿尔法平台源源不断地火上浇油,导致帕玻尔.阿尔法平台发生接连不断的爆炸。最终导致167人死亡，平台报废。 事故发生后工业界和政府都被震惊，英国政府任命苏格兰法官卡伦带队对这次事故进行公开调查。 通过调查发现：（1）原平台仅用于生产石油，后来才增加了天然气分离和处理设施，在增加设施时，曾对平台做过风险评估，但实际未按风险评估的要求去做。以前所做的审核报告指出该平台风险很大，一旦发生火灾或爆炸事故将无法控制，但平台负责人对此没有重视，没有措施去预防。（2）平台自身设有自动灭火系统，当平台发生火灾时，应该可以自动将海水引到平台灭火。但由于当时潜水员正在海底作业，为了保证潜水员安全，将自动灭火系统启动设在手动位置。以致当时发生火灾时不能自动起动灭火系统。 （3）工作程序混乱不清。维修单放在办公桌上，以致经理不知道A泵的检修情况。交接班交待不清楚，接班人员不知道安全阀已经卸掉。（4）平台之间缺少联系和培训。帕玻尔.阿尔法平台发生爆炸时，周围几个平台有所察觉（最近仅30海里），但无法取得联系，也得不到岸上总部的指令，断续向帕玻尔.阿尔法平台输送天然气凝析油。（半个小时后与总部联系上停止输油厄运已无法挽回） （5）缺少应急准备和响应。平时员工未进行应急方面的培训和训练，仅告诉员工一旦发生火灾爆炸事故就集中到生活区去等待飞机救援（当时浓烟滚滚飞机降落可能性极小），以致于平台爆炸时（从发生第一次爆炸到整个平台被火海覆没共持续了40分钟），员工不知如何自救逃生。（幸存者59人都是跳海才保住生命） （6）权力过分集中。当帕玻尔.阿尔法平台发生爆炸时，周围几个平台经理无权下令停止输油。（7）领导参与程度不够。公司经理很少到平台上去检查工作，不知道平台上的具体情况，认为平台一切运转正常。 卡伦法官率领的调查组就改进英国大陆架的石油作业安全状况提出了106条建议，于1990年11月向世界公布，这就是世界工业界著名的卡伦报告。特别是卡伦调查报告中提出的安全状况报告(Safety Case)、安全管理体系(SMS)、安全立法和强化执法等建议对现代安全管理产生了革命性的影响。 1、框架结构不清晰，系统性不强 2、关注焦点不准，覆盖面不全 3、被动应对事故和政府法规 4、内容宏观，可操性不强 5、不注重制度培训和定期评审 1、框架结构不清晰，系统性不强。手册、决定、规定、办法、指南等各类管理规则的功能定位不明确，相互之间主次关系，从属关系不清晰，现有制度也不能完全支持HSE管理关键要素的有效实施。 2、关注焦点不准，覆盖面不全。现有制度主要集中在监督检查、事故、应急、责任追究、考核等方面，缺乏作业安全管理、工艺安全管理等源头控制、过程管理方面的制度。 3、被动应对事故和政府法规。吸取事故教训，应对政府法规成为制度建设的主驱动力，较少主动根据作业安全分析、工艺危害分析、行为安全分析、HSE管理评估等日常工作，制订针对性制度。 4、内容宏观，可操性不强。普遍存在要求多、程序少、原则多、方法少的问题，职能界定不明确，流程描述不清晰，方法指南不到位，导致制度可操性差。 5、不注重制度培训和定期评审。普遍不重视制度的培训，制度下发即日执行，缺乏培训宣贯过程，员工知其然，不知其所以然；一些暂行制度不能及时评审，长期暂行。