2、城乡居民健康档案管理服务规范.ppt

居民健康档案 河南省全科医学培训中心 曹继轩 国家基本公共卫生服务工作规范（2011年版） 新增服务项目和内容有： 1、将儿童保健管理人群从0-3岁扩大到0-6岁，并增加儿童口腔保健等服务内容； 2、增加孕产妇、65岁以上老年人等重点人群检查项目，增加健康教育服务内容，提高服务频次； 3、增加高血压、糖尿病、重性精神疾病患者管理人数； 4、增加基层医疗卫生机构能够承担的公共卫生事件应急处置和食品安全信息报告、职业卫生咨询指导等服务项目 2009年版《规范》有10项服务项目 2011年版《规范》有11项服务项目 5、利用各种健康主题日开展公众健康咨询活动每个社区卫生服务中心、乡镇卫生院至少9次/年 6、修改了编号：16位→17位 7、明确了不同重点人群的辅助检查项目 具体内容 城乡居民健康档案管理服务规范 健康教育服务规范预防接种服务规范 0～6岁儿童健康管理服务规范 孕产妇健康管理服务规范 老年人健康管理服务规范 高血压患者健康管理服务规范 2型糖尿病患者健康管理服务规范 重性精神疾病患者管理服务规范 传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范 卫生监督协管服务规范 建立居民健康档案的基本要求 一、资料的真实性：资料必须能真实反映社区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应外，还具有法律效应。  二、资料的科学性：居民健康档案是一种医学信息资料，因而应具有可交流性，这就要求资料记录的规范化，各种图表、文字描述、单位使用等都要符合有关规定要求。  三、资料的完整性：①所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分；②所记的内容必须完整，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。 四、资料的连续性：健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师必须善于观察，勤于记录。 五、资料的可用性：居民健康档案记录了居民的完整健康信息，因此理想的健康档案不是死档案，而应是保管简便、查找方便、能充分发挥使用价值的“活”档案。 社 区 居 民 健 康 档 案 居 民 个 人 健 康 档 案 健康档案的建立 谁来建？ ＊专业预防保健人员：预防专干、妇幼专干 ＊卫生院指定的专职或兼职公共卫生服务人员 ＊卫生院和村卫生室医师 怎么建？ ＊辖区居民到卫生院、卫生室接受服务时。看病、预防接种、咨询、体检 ＊入户调查 ＊疾病筛查 …… 服务 对象 分类 社区居民健康档案管理服务流程图 社区居民健康档案管理服务流程图（续） 档案的保存保管 条件要求： ＊具有必需的档案保管设施设备 ＊防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求 ＊指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作 目标要求 ＊保证健康档案完整、安全 方法： ＊医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放 ＊可以家庭为单位集中存放保管 ＊有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案 居民健康档案的维护－调用 乡镇卫生院 居民健康档案的维护－更新 乡镇卫生院 第三章 居民健康档案的主要内容 建档对象 常住人口 居住半年以上的户籍及非户籍居民 ＊中国公民 ＊在本辖区内居住 ＊居住半年以上 重点人群 0～6岁儿童 孕产妇 老年人（≥65岁） 慢性病患者 重性精神病 重点疾病 建档内容 个人基本信息 健康体检 重点人群健康管理记录 其他医疗卫生服务记录 基本信息表（二） 个人基本信息 基础信息 ＊身份识别信息 ＊社会特征信息 基本健康信息 ＊药物过敏史 ＊既往史 ＊家族史 ＊遗传病史 ＊残疾情况 身份识别信息 姓名 编号 性别 年龄 血型 身份证号 常住类型 本人电话 社会特征信息 民族 婚姻状况 家庭住址 联系人姓名 联系人电话 职业 文化程度 工作单位 医疗费用支付方式 药物过敏史 只指药物过敏 药物有广义药物和狭义药物之分 植入物过敏如人造血管不属药物过敏 狭义药物之外的特殊日常接触物资过敏，可另外说明，花生、大麦及制品、虾、奶及制品 既往史 疾病 手术 外伤 输血 既往史记录的原则 ＊目前还存在的疾病或损伤 ＊对机体功能已经产生影响的已发生疾病或损伤 ＊将会对机体功能产生影响的已发生疾病或损伤 ＊法定传染病 ＊导致器官缺失或功能改变的手术 家族史 遗传史 直系亲属三代 有家族性聚集发生 有遗传倾向 ＊遗传病是指由于遗传物质改变所致的疾病 ＊具有先