尿毒症合并急性左心衰的综合分析报告.docVIP

学号： 密级： XXXX学院 本科生病案综合分析报告 2014年 04 月 30 日 郑重声明 本人呈交的毕业设计（论文），是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本学位论文的研究成果不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 签 名： 年 月 日 ???????????????????????????? 一、病案介绍 （一）病史摘要 患者，男，40岁，主诉发现肾功能异常1年余，心累、气促1天入院。1年多前，患者因心悸、乏力、纳差、腰痛、恶心、呕吐等不适，到万州区人民医院就诊，诊断为“慢性肾功能不全”，经治疗后症状缓解，但血肌酐进行性上升。1年前患者因头昏、恶心、全身浮肿等到万州区中西结合医院住院治疗，经系统检查诊断为“慢性肾衰竭、肾性贫血、肾性高血压、尿毒症性心肌病”，给予输血，血液透析治疗后症状逐渐缓解。之后长期行血液透析，一周透析2次，饮食及用药不规律，活动后心悸心累，透析前心累喘息症状明显。少尿，夜间不能平卧，透析后可缓解。病程中反复出现心累、乏力等不适。1天前，患者因上诉症状复发加重，伴咳嗽咳痰，咯粉红色泡沫痰，遂入我院治疗。自入院以来，患者心悸、心累、喘息、气促、呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，端坐呼吸，不能平卧，乏力、纳差，眠差，尿少，大便1次/日，较干。体重透析前后增长为3-4Kg。既往史：30年前患者有上腹饱胀不适，饥饿时痛明显，既往我院钡餐提示胃溃疡；同时发现血压升高，最高收缩血压170mmHg，长期口服硝苯地平缓释片早20mg 晚10mg，平素血压140-150/？mmHg。否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病史。 （二）入院查体 血压:190/120mmHg，心率:95次/分。患者神志清楚，精神萎靡，贫血面貌，呼吸急促，咳嗽，咯粉红色泡沫痰，端坐呼吸。双肺可闻及广泛湿罗音，第二心音明显增强。腹部叩诊呈鼓音，肝区叩痛。左手内瘘处血管杂音明显，震颤可，双下肢轻度水肿。中医四诊：神清、神萎、呼吸稍急促，颜面浮肿，面色甲床苍白，久病重病面貌。口腔无异味，舌淡胖，有齿痕，苔薄白腻，脉象细弱。 （三）入院后完善相关检查 入院后查血常规:RBC 2.36×1012/L，RBC 2.36×1012/L，HGB 77g/L。肝功：TP 56.7g/l，ALB 33.3g/l，ALT 108U/L，AST 49U/L。肾功:尿素 32.92mmol/l，肌酐 1135.0umol/l，尿酸 337.9umol/l。心肌酶谱：LDH 344.7U/L，a-HBDH 303.2U/L。心电图：窦性心律，左室肥大伴复极异常，左房增大。心脏彩超：左房、左室增大，心尖搏动减弱，室间隔及左室后壁增厚，心包积液，二、三尖瓣少量返流，左室顺应性减退，心功能测值降低。胸片：肺水肿，左心衰。 （四）入院后诊疗及病情变化 1.诊断： （1）中医诊断：慢性肾衰：脾肾气虚。 （2）西医诊断： ①慢性肾衰竭 CKD5期 肾性高血压 、肾性贫血； ②尿毒症性心肌病 左心衰； ③肺部感染？ 2.治疗：结合患者病史、症状体征及辅助检查，明确诊断：中医诊断：慢性肾衰 脾肾气虚；西医诊断：慢性肾衰竭 CKD5期 肾性高血压 、肾性贫血 ，尿毒症性心肌病 左心衰竭。予以血液灌流及透析治疗，因患者血压高，透析过程予以硝酸甘油滴注，控制血压。透析后患者症状缓解，生命体征平稳，血压较前下降，肺部湿罗音明显减少。之后继续予以血液透析一周三次，防治感染、控制血压、纠正贫血，纠正心衰，及对症支持等治疗。中医方面，结合四诊资料，拟香砂六君子汤加减益气健脾强肾，处方如下：白术15g,党参15g,茯苓15g,陈皮15g,半夏15g,木香15g,砂仁15g,仙茅10g,黄芪30g,当归10g,炙甘草5g,白芨10g,远志15g,酸枣仁15g,山楂 15g,神曲15g,麦芽 15g。三剂，水煎300ml口服，每日一剂，每日三次。 经治疗后，患者心悸、心累，咳嗽症状缓解，粉红色泡沫痰消失。复查肾功：肌酐287.8 umol/l，给予出院。出院后嘱患者血液透析一周三次，口服香砂六君子汤，水煎300ml口服，每日一剂，每日三次。门诊随访。 二、综合分析 （一）疾病概述 尿毒症是由于各种原