2013执业医师培训材料6.27()_new讲解.docVIP

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第一节:病史采集 基本的技巧与方法: 问诊要抓住重点,条理性强 以主诉为中心,紧密围绕病情询问 一定要询问现病史五项 要点要全面 卷面要整洁 要点:根据主诉及相关鉴别询问病因、发病诱因,主要症状性质及特点,伴随症状,全身状态(发病后一般状态)。同时要询问病人的诊疗经过,是否到医院就诊,做过哪些检查、治疗,服用过何种药物,效果如何。还要提及病人的药物过敏史、手术史、与该病有关的其他病史。 题例 简要病史:患者男性,25岁,反复咳嗽伴大量浓痰2年,加重3天入院。 (要求:作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问患者的现病史及相关病史的内容写在答题纸上)。 现病史 根据主诉及相关鉴别询问 发病诱因(重点是本次发病):有无受凉、疲劳、上呼吸道感染、气候变化。 咳嗽的性质。发作有无季节性、加重和缓解的因素。咳嗽出现的时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧)、咳嗽的音色(有无特殊音色)。 咳嗽的性质和量。浓性痰的颜色、气味、痰量及与体位的关系。 有无发热、胸痛、咯血、呼吸困难、有无乏力、盗汗、有无下肢水肿。 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 诊疗经过 是否曾到医院就诊,做过哪些检查:胸部X线片、肺功能等。 治疗情况:是否使用过抗生素等,疗效如何。 相关病史 有无药物过敏史 与该病有关的其他病史:既往有无其他慢性呼吸系统疾病史,如肺结核、糖尿病、支气管扩张等病史。有无幼年时期肺部感染史(百日咳、麻疹、肺炎等)有无吸烟史。个人职业。 第二节 病例分析 基本技巧与方法:认真仔细阅读病史摘要,运用正确的逻辑思维方法,对摘要的内容进行分析、判断(诊断)、提出意见(进一步诊治方法)讨论。按照五个步骤分析病例,简要回答相关问题。实验室检查的考核是融入到病史分析中,因此要注意掌握各种检查项目的意义、正常值、英文缩写,指导我们完成病例分析。 初步诊断:通过对主诉、病史、查体、辅助检查进行分析、判断做出诊断。要求正确、全面、规范、主次有序,注意不要漏诊。 诊断依据:做出诊断的理由及根据,可直接从病史摘要中归纳得出;要求有序全面;如有两个/或以上诊断,必须要分别列出各自诊断依据。 鉴别诊断:将曾疑疾病排除,或还不能完全排除的疾患逐一列出病名。 进一步检查:为了明确诊断及鉴别诊断、拟定治疗方案所需作的检查。 治疗原则:根据诊断及病情,制定的简要治疗方案。包括病情监护、药物应用和手术方式等,要有主有次,莫忘支持治疗及预防复发、健康教育等。要有治疗原则和简单的方案。 题例 病史摘要: 男性,55岁,工人,胸骨后持续性疼痛3小时 患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛,压榨性,向左肩部放射,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗,无心悸、气短,二便正常。既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史。吸烟20余年,每天20支,不嗜酒。 查体:T36.8℃,P100次/分,R18次/分,BP130/70mmHg。急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和发绀,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,颈静脉无怒张,叩诊心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,未闻及杂音和心包摩擦音,肺清无啰音,腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿。 心电图:STⅡ、Ⅲ、avF升高呈弓背向上型,QRSⅡ、Ⅲ、avF呈Qr型,T波倒置,有提前出现的宽大畸形的QRS波群。 初步诊断 冠心病 急性下壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能Ⅰ级 诊断依据 冠心病(急性下壁心肌梗死): 中年男性,急性起病。 生气后诱发心前区压榨性疼痛,持续时间长,休息与口含硝酸甘油未能不缓解,伴大汗。有吸烟史(危险因素)。 查体和叩诊心界不大,心尖部有S4。 心电图示STⅡ、Ⅲ、avF升高呈弓背向上型,QRSⅡ、Ⅲ、avF呈Qr型,T波倒置。 室性期前收缩:听诊心律不齐,有期前收缩5-6次/分;心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波群。 心功能Ⅰ级:能平卧位,无发绀,叩诊心界不大,心率100次/分,肺清无啰音,肝脾肋下未触及,下肢不肿。无心力衰竭表现。 鉴别诊断 心绞痛; 主动脉夹层; 急性心包炎; 急性肺栓塞。 进一步检查 动态观察心电图变化。 血清心肌酶和肌钙蛋白T测定。 血脂、血糖、肝及肾功能和血电解质、血淀粉酶。 血气分析、凝血功能检查。 胸部X线片 超声心动图 治疗原则 监护和一般治疗 包括绝对卧床休息,吸氧,持续心电监护,低脂半流质饮食、保持大便通畅。 解除疼痛:吗啡。 血管扩张剂:如硝酸甘油。 消除心律失常。 抗血小板与抗凝治疗:阿司匹林,氯吡格雷。 冠心病二级预防:血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),β受体阻滞剂、他汀类。 必要时冠状动脉造影与介入性治疗。 体格检查 体格检查考试说明:考试分值是20分,在二站的考试时间是13分钟,听诊内容在第三站。 体格检查中要注意: 沉着冷静 这是取得成绩的必有的心理

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