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案例分析（一） 1）1＃主给水泵润滑油系统压力调节阀4323－PRV6001被拆除 某核电站103大修中安排了1号主给水泵润滑油回路溢流阀4323-PRV6001在线压力调整工作，工作评估中的操作要点明确规定该工作要求，即在线标定，必须在润滑油回路启动中进行该项工作。检修人员没有严格执行工作包评估要求，在没有事先向运行当班值和大修协调组告知情况下，进行拆卸检修。 然后，2007-05-13日下午，准备进行1＃主给水泵电机空载试验，试验人员准备好工器具后，未按照电机空载程序进行先决条件的确认直接进行试验，由于润滑油系统的压力调节阀4323－PRV6001被拆除，直接导致润滑油系统不能运行，试验失败。 从质保体系的角度、人因角度对该事件进行分析。如果您是事件调查员或者质保监督人员，您认为存在什么问题，应该如何纠正。 答对任何一点即合格。  2）Davis-Beses硼酸腐蚀事件 2002年3月7日，美国Davis-Besse核电厂进行了反应堆压力容器顶盖上控制捧驱动机构贯穿件超声检查。检查发现反应堆压力容器顶盖靠近3号控制棒驱动机构接管处有一空洞。 原因分析： 1）1990年以来, Davis-Besse电厂曾经反复发生过控制棒驱动机构（CRDM）法兰泄漏，Babccock Wilccox 设计的其他反应堆也是如此。这导致电厂在1990年和1996年间更换了所有法兰垫片。法兰处的缓慢泄漏以及反应堆压力容器（RPV）顶盖上部的不可达（顶盖和顶盖上部永久性保温层之间的间隙仅5厘米）使得检查顶盖上部区域和清除累积的硼很困难。几年来，电厂员工开始相信RPV顶盖区域的泄漏最有可能是CRDM法兰泄漏引起的。在处理法兰泄漏时，RPV顶盖上硼积累成了可接受状态。与硼酸腐蚀控制有关的纠正行动几乎仅强调CRDM法兰的泄漏，而没有专门把CRDM接管开裂作为潜在的泄漏源。 2）安全壳大气辐射监测系统过滤器上存在铁锈颗粒原因未查出：过滤器存在铁锈颗粒被归因于稳压器卸压泄漏，以往过滤器因稳压器安全阀和卸压阀泄漏堵塞的经验，使电厂员工认为他们已经知道了原因而不再考虑其他来源。 3）反应堆冷却剂系统泄漏量增加原因未查出，安全壳空气冷却器设备结垢等。 如果您是质保监督工程师或者质保体系人员，需要您负责此相关事件的综合分析和调查，请简述您的调查提纲或者思路。答对任何一点即通过。  3）三哩岛事故 美国三哩岛压水堆核电厂二号堆于1979年3月28日发生的堆芯失水而熔化和放射性物质外逸的重大事故。这次事故是由于二回路的水泵发生故障后，二回路的事故冷却系统自动投入，但因前些天工人检修后未将事故冷却系统的阀门打开，致使这一系统自动投入后，二回路的水仍断流。当堆内温度和压力在此情况下升高后，反应堆就自动停堆，卸压阀也自动打开，放出堆芯内的部分汽水混合物。同时，当反应堆内压力下降至正常时，卸压阀由于故障未能自动回座，使堆芯冷却剂继续外流，压力降至正常值以下，于是应急堆芯冷却系统自动投入，但操作人员未判明卸压阀没有回座，反而关闭了应急堆芯冷却系统，停止了向堆芯内注水。这一系列的管理和操作上的失误与设备上的故障交织在一起，使一次小的故障急剧扩大，造成堆芯熔化的严重事故。 请分析在该起事故中，有哪些人因失误？从质保体系方面，采取哪些补充的管理措施可以避免类似问题？您有什么思路？  4）国内某核电站射线探伤事件 11月11日凌晨0：05时，某核电站在W353房间执行D2APG003TY射线探伤时，工作负责人在开工前按照RP人员的现场要求，安排了一名工作人员在隔离区外进行值守，然后通知主控开始射线探伤。  在放射源进行曝光作业时，该名值守人员发现C5环境剂量测量仪在自己的手中，他想将C5送给工作负责人使用，由于房间噪音较大，未听清主控广播，他认为此时还未进行曝光作业（实际已在进行曝光作业），于是他手持C5从该房间内通过到达工作负责人处，工作负责人发现此情况后，立即将该名工作人员拉到安全地带，然后将放射源收回，并向相关人员汇报了此情况。 请从质保体系方面对该事件进行分析，如果您是该区域工作的主管，您会提前采取什么措施避免该事件？  5）工作负责人在未通知运行人员的情况下操作处于隔离状态的阀门 2009年4月1日15:22:58，国内某核电站二号机组主控室画面出现“KAA11AA115 XB86 Protec./status disc. coming”报警，而该阀门是处于断电隔离状态的（工作票2PW04824），操纵员立刻广播通知2KLG11AH006的工作负责人，工作负责人承认操作了该阀门，目的是试充水查看漏点，但事先没有通知运行人员。 您认为存在哪些问题，应该如何补救？  6）：反应堆压力容器焊缝超标缺陷 背景材料： 某设备制造厂在某反应堆压力容器接管安全端的焊接过