第九章 休克患者的护理.ppt

第一节 概述 [定义] 休克是指机体在各种有害因素侵袭下，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足、细胞代谢紊乱受损、微循环障碍为特点的病理过程。 有效循环血量指：单位时间内通过血管内循环的血量。 影响有效循环血量的3大因素 ? 心功能（心搏出量） ? 血容量（充足） ? 血管容量（血管周张力） 其中任何一个因素改变超过人体代偿限度时，可导致有效循环血量急剧下降，造成全身组织、器官血液灌流不足、细胞缺氧和一系列代谢障碍，发生休克。 [休克的病因] 1、血容量的不足：大量出血、失水（严重呕吐、腹泻、大量排尿）、失血浆（烧伤） 2、创伤：大血管破裂、大范围组织挫伤、挤压伤、大手术、大面积撕脱伤等大量体液渗出、分解毒素的释放以及细菌污染、神经因素。 3、过敏：药物（青霉素、破伤风抗毒素） 4、心脏疾病：AMI、心律失常 5、强烈的神经刺激：麻醉意外、剧痛、脊髓损伤。 [休克的分类] ?低血容量性休克（最常见）因血容量锐减所引起， 包括：失血性休克、失体液性休克。 ? 感染性休克：主要由于细菌及毒素作用所造成。 ? 心源性休克：主要由心功能不全引起。 ? 神经性休克：由剧烈疼痛、麻醉平面过高或创 伤等引起。 ? 过敏性休克：由各种致敏因素引起。 [失血性休克] 定义 由于急性大出血引起的休克。 （出血量超过总血量的20%即可出现休克） 病因 多见于肝脾破裂、大血管破裂、消化道出血、外伤、胃肠道出血、产科出血、医源性、凝血疾病。 当出血量超过总血量的20%，即可出现休克（轻度）超过40%以上为严重，超过45%导致死亡。 [休克的病理生理] ?微循环的变化：微循环收缩→ 微循环扩张 →微循环衰竭 ?代谢变化 ：代谢性酸中毒。 ? 内脏器官的继发性损害：心、肺、肾造成休克死亡的三大原因。 ? 微循环的变化 微循环收缩期 微循环扩张期 微循环衰竭期 [临床表现] ? 神志：表情淡漠或烦躁不安，严重模糊或昏迷。 ? 皮肤黏膜：苍白、发绀，四肢发凉。 ? 血压变化：早期脉压缩小后下降。 ? 脉搏：脉搏细弱而快，后无力或摸不清。 ? 呼吸：快而深，早期呼吸碱中毒。 ? 尿量：减少。 [实验室检查] ? 血常规（了解稀释和浓缩情况）+血生化（血液氧合、二氧化碳潴留、酸碱变化） 尿常规+肝、肾功能 电解质、血糖、 血凝 [ 处理原则] ? 一般紧急治疗：止血、固定、包扎、保持呼吸道通畅、建立静脉通路、维持血压。 ? 补充血容量：纠正组织低灌注量和缺氧，补液 迅速恢复有效循环血量 ， ? 积极处理原发病： ? 纠正酸碱平衡失调：碱性药。 ? 血管活性药物的应用： （收缩、扩张、强心） ? 治疗DIC改善微循环：肝素 第二节、休克护理 [护理评估] （一）健康史：了解引起休克及感染的各种原因。 （二）身体状况：评估症状、体征、重要脏器功能、了解休克严重程度。 [护理评估] （三）辅助检查：可协助诊断、了解程度、制定措施。 三大常规、血生化、血凝功能。 X线检查、ECG及血流动力学检测。 （四）心理和社会支持状况：患者心理、家属认知及支持程度：紧张、焦虑、恐惧。 [护理诊断] ? 体液不足：与大量失血、失液有关； ? 组织灌注无效：循环血量不足； ? 气体交换受损：与循环血量骤减、缺氧、呼吸改变有关； ?体温过高或过低：组织灌注不足、感染； ?有受伤的风险：与烦躁、神智不清有关 ?潜在并发症：感染、压疮、MODS [护理措施] （一）急救护理 1、体位：平卧或中凹卧位（头和躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°） 2、尽早建立经脉通路,维持血压； 3、呼吸道护理：早期吸氧：氧流量6~8L/每分钟。也可面罩给氧，好转后应间断给氧。 4、维持正常体温：不易局部体表加温，对感染性休克高热患者应降温。 5、急救时，优先处置危急生命的伤情:包扎、固定、制动和控制大出血。 [护理措施] （二）病情观察与监护 ★ 神志：反应脑部血流灌注情况和缺氧程度。 ★ 皮肤粘膜：面颊、口唇、甲床（颜色、温度和湿度） ★ 生命体征监测：血压、脉搏、呼吸、体温 ★ 尿量：观察休克变化简便而有效的指标。 ★ 血流动力学监测 1、中心静脉压（CVP）:血液流经右心房及上下腔静脉胸腔段压力。反应全身血容量及心功能状况。 正常值：5~10cmH2o(0.49~0.98kpa) 作用：作为调节输液速度及输液量的指标。 （1）小于5cmH2o：同时BP低，血容量不足，加快输液； （