第十一章+病历书写d.pptVIP

1．初诊记录 年 月 日 科别 姓名 性别 年龄 职业 主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过 及重要的既往病史、个人史和过敏史等。 体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具 有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。 实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。 诊断： 中医诊断（包括疾病诊断与证候诊断）： 西医诊断： 处理： （1）中医论治：记录治法、方药、用法等。 （2）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。 （3）进一步的检查项目。 （4）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。 医师签名： * * 第十二章 病历书写与要求 病历 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 中医诊断学 病历书写与要求 病历书写的内容和要求，依照卫生部和国家中医药管理局联合发布的《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔201