居民健康档案培训要点讲解.pptVIP

张桥镇卫生院二0一五年三月 居民健康档案管理 培 训 培训内容 1、居民健康档案服务规范 2、个人基本信息、体检表填写规范 3、转会诊记录填写规范 4、工作指标 5、镇村级应收集资料 概述 居民健康档案是以个人健康为中心，动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息，为满足居民个人健康管理需要而建立的信息资源库。 居民健康档案是卫生保健服务中心不可缺少的工具，它是居民健康管理过程的规范、科学记录。 健康管理：疾病预防、健康教育、健康促进。 健 康 档 案 以疾病为核心,内容不完整，信息不连续; 档案内容、形式和信息收集缺乏标准; 不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源 信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高 信息利用不充分; 死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里，或录入计算机后就没有去管理。 大多数单位的健康档案只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。因此，无法满足居民连续性、综合性、协调性、整体性、人性化和个性化的卫生服务需求。 重点人群中0-6岁儿童建档率和完整率低。 服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神病患者等人群为重点。 服务内容 居民健康档案的内容 个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。 1、个人基本信息情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。 2、健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 3、重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神病患者等各类重点人群的健康管理记录。 4、其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。 居民健康档案的建立 1、辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其 建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。 2、通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织义务人员为居民健康档案,并根据其主要健康问题和服务情况填写相应记录。 3、已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。 4、将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农民地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。 居民健康档案的使用 1、已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康信息卡（或医疗保健卡），再调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。 2、入户开展医疗卫生时，应事先查阅服务对象的健康并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。 3、对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 4、所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总，及时归档。 健康档案的建立 多元化 信息采集方式 居民健康档案的维护－更新 社区卫生服务中心或站 确定建档对象流程图 健康档案管理流程图 1、乡镇卫生院、村卫生室、社区服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。 2、健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。 3、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。 4、统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。 5、按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。 6、健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管