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强直性脊柱炎诊治进展 李福俊 强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis) 慢性进行性风湿病，归属于血清阴性脊柱关节病 主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节 可伴发关节外表现 严重者发生脊柱畸形和关节强直 误诊率和漏诊率高！ 流行病学 患病率 我国 0.3% 高！ （ RA 0.36% ） 发病年龄 40岁以前发病 高峰20~30岁 男女比例 10：1 病理 附着点炎：关节囊、肌腱、韧带的骨附着点炎症为主要病理特点，尤其常见于活动性较差的关节 滑膜炎：表现为滑膜细胞肥大和滑膜增生，有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润（与RA滑膜炎有不同！） 病因 病因未明,大多认为遗传、感染、免疫环境因素等有关 已证实AS发病与HLA-B27密切相关，但是：约80% HLA-B27（+）不发病 约10%AS患者HLA-B27（-） (特异性较低，灵敏性较高） 诊断主要依靠临床表现和放射线证据 临床表现 起病隐匿, 进展缓慢，全身症状较轻。 腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展，属于炎症性腰痛（与机械性腰痛区别！） 晨僵、夜间痛 肌腱、韧带骨附着点炎症：胸痛、足跟痛 关节病变表现 ⑴骶髂关节炎 :腰骶部僵硬感，间歇性或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛，可放射至大腿 ⑵腰椎病变 :腰部前屈、扣挻、侧弯和转动均可受限 ⑶胸椎病变 :背痛、前胸和侧胸痛 ⑷颈椎病变 :颈椎部疼痛，沿颈部向头部臂部放射 ⑸周围关节病变：非对称性、少数关节或单关节、下肢大关节的关节炎为本病特点。以髋、膝、踝等为多见，也可累及肩、腕、指、趾等。除髋关节以外，其它关节多为非持续性和非破坏性关节炎 关节外表现 ⑴心脏病变 ：以主动脉瓣病变较为常见 ⑵眼部病变 ：结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎或葡萄膜炎 ⑶耳部病变 ：慢性中耳炎 ⑷肺部病变 ：上肺叶斑点状不规则纤维化病变 ⑸神经及运动系统病变 ：易骨折，自发环枢椎前脱位，马尾综合征，下肢神经症状 ⑹淀粉样变 ⑺肾及前列腺病变 体征 骶髂关节炎检查：“4”字试验、骶髂关节压迫试验、髂棘推压试验、骨盆侧压试验 附着点炎检查：坐骨结节、肋软骨、肋胸关节、耻骨联合等压痛 脊柱和胸廓检查：Schober试验、指地距、枕墙距、胸廓活动度等 辅助检查 X线：具有诊断意义，应常规摄骨盆正位片。AS均有骶髂关节炎，且分为5级。重症可有脊柱“竹节样”变。 X线骶髂关节炎分级 2. CT：适于早期诊断。典型改变为：骶骨端软骨下骨硬化、单或双侧关节间隙 2mm、软骨下骨侵蚀以及关节部分或完全强直。 MRI：易出现假阳性，未常规使用。 CT介入检查：骶髂关节穿刺活检术 血沉增快、CRP增高、轻度贫血、 RF阴性、 90% HLA-B27阳性等 诊断标准 1984年美国风湿病学会修订的纽约标准：（1）腰痛晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善； （2）腰椎冠状面和矢状面活动受限 （3）胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。 诊断标准：X 线具备单侧Ⅲ~Ⅳ级或双侧≥Ⅱ级骶髂关节炎，加上临床标准3 条中至少1 条。 2001 年9 月全国强直性脊柱炎研讨会 AS标准 临床表现： (1) 腰和(或) 脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适;或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎。症状持续≥6 周。 (2) 夜间痛或晨僵≥015 h。 (3) 活动后缓解。 (4) 足跟痛或其他肌腱附着点病。 (5) 虹膜睫状体炎现在症或既往史。 (6) AS 家族史或HLA2B27阳性。 (7) 非甾体抗炎药(NSAIDs) 能迅速缓解症状。 影像学或病理学 (1) 双侧X 线SIJ 炎≥Ⅲ级。(2) 双侧CT SIJ ≥Ⅱ级。(3) CT SIJ 炎不足Ⅱ级者，可行MRI 检查。如表现软骨破坏、关节旁水肿和(或) 广泛脂肪沉积,尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度 20 % ,且增强斜率10 %/ min 者。(4) 骶髂关节病理学检查显示炎症者 符合临床标准第1 项及其他各项中之3 项，以及影像学、病理学标准之任何一项者,可诊断AS 鉴别诊断 类风湿关节炎 椎间盘突出 机械性腰痛 坐骨神经痛 治疗 治疗目