华法林抗凝作用影响因素.pptVIP

华法林主要影响外源性凝血系统,与维生素K竞争羧化酶,使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成过程中的谷氨酸γ-羧基化受抑制,这些维生素K依赖性凝血因子合成显著减少,从而发挥抗凝作用。 香豆素类是维生素K拮抗剂，在肝脏抑制维生素K由环氧化物向氢醌型转化，从而阻止维生素K的反复利用，影响含有谷氨酸残基的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化作用，使这些因子停留于无凝血活性的前体阶段，从而影响凝血过程。 起效慢。需已活化因子逐步耗竭而显效，且持续时间长、不易控制。序贯疗法：开始1、2日内先用肝素，再用华发林维持治疗。 作用持续时间长。停药后抗凝作用仍持续4～5d，因与Vk依赖性凝血因子II、VII、IX和X的再合成相关。 一脱氢抗坏血酸还原酶(NADH） 凝血因子II、VII、IX、X转变为活性型需要VitK催化,华法林阻碍VitK代谢，使VitK缺乏，显著减少上述四种凝血因子的合成。 合并用药同时口服阿司匹林、非甾体抗炎药、损害血小板功能药物、侵蚀胃黏膜的药物或其它影响维生素K依赖凝血因子合成的药物。 阿司匹林、非甾体类抗炎药和高剂量青霉素，能抑制血小板功能增加华法林相关性出血。 磺胺和广谱抗菌素能加强华法林的抗凝作用，机制可能与肠道正常菌落清除有关。 存在相加作用的药物如肝素、低分子肝素、噻氯匹定、比伐卢定、链激酶、尿激酶、阿昔单抗、阿替普酶、阿加曲班 血浆蛋白结合率：大多数药物在血浆中均可与血浆蛋白不同程度地结合而形成结合型药物，与游离型药物同时存在于血液中，以一定的结合百分率达到平衡。 (1)可逆性 血浆游离药物浓度降低，结合型药物可释放。 (2)暂时失去活性 结合型药物难以到达作用部位。 (3)不能通过细胞膜 难以分布到组织中。 (4)饱和性 饱和时，游离药物浓度骤升，效应增强或毒性增大。 （5）竞争置换 同时应用两个结合于同一结合点的与血浆蛋白结合率都很高的药物，可发生竞争性置换现象，使游离药物浓度增加。 巴比妥类、苯妥英钠因诱导肝药酶，口服避孕药因增加凝血作用可使本类药物作用减弱。 巴比妥类、苯妥英钠因诱导肝药酶，口服避孕药因增加凝血作用可使本类药物作用减弱。 巴比妥类、苯妥英钠因诱导肝药酶，口服避孕药因增加凝血作用可使本类药物作用减弱。  具有增强华法林抗凝作用的中草药有：丹参、川芎、当归、红花、银杏制剂、莪术、桃仁、益母草、大蒜、姜黄、紫苜蓿、茴芹、旱芹、母菊，小白菊、大蒜、银杏、生姜、甘草、乳香、郁金、荆三棱、赤芍、水蛭、延胡索、虎杖、王不留行、肉桂；具有减弱华法林抗凝作用的中草药有：西洋参、贯叶连翘 (圣约翰草)、宁夏枸杞。 接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素K的变化非常敏感。维生素K主要来自植物中的叶绿醌，叶绿醌在植物中广泛存在，它能通过华法林非敏感途径生成KH2，抵消华法林的抗凝作用。 每100g干燥食物中维生素k的含量为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。 富含维生素K的食物种类，如等都可降低抗凝作用。 维生素K环氧化物还原酶亚单位1 华法林抗凝作用影响因素 学习提要 华法林简介 华法林不良反应：出血 影响华法林药效的因素 华法林用药教育 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前体 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 华法林（warfarin）作用机制 氢醌型维生素K 环氧型维生素K γ-羧化 香豆素类 抗凝特点 体内抗凝：体外无效。 起效慢：对已形成的凝血因子无抑制作用，需待已合成的凝血因子耗竭后才能发挥作用，一般需8～12h后发挥作用，1～3d达高峰，故用药早期与肝素并用。 作用持续时间长：停药后抗凝作用仍持续4～5d，与Vk依赖性凝血因子II、VII、IX和X的再合成相关。 药代动力学 口服后吸收迅速，口服90min后浓度达到高峰。 血浆蛋白结合率为90%～99%，消旋体的华法林半衰期36~42h。 可通过胎盘，胎儿血药浓度接近母体值，但人乳汁中未发现有华法林存在。 华法林的临床应用 静脉血栓栓塞的预防 人工心脏瓣膜术后 深部静脉血栓和肺栓塞的治疗 电复律 心肌梗死后左室血栓的预防 瓣膜性心脏病 心房颤动 体循环栓塞 华法林的临床应用与监测—中国实用内科杂志— 2007，27（9） 出血问题—最主要的并发症 主要是出血，最常见鼻忸、牙龈出血、咯血、皮肤瘀斑、青肿碰伤、血尿、经血过多、便血、伤口及溃疡处出血不易停等。 据报告，出血的可能性为2%～48%。 高危患者：高龄（65岁）、中风史、胃肠道出血史、肾功能不