GSP认证申报材料新.docVIP

附表1： 受理编号： 药品经营质量管理规范认证检查申请书 （零售） 企业名称： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 食品药品监督管理局制 材料目录： （一）《药品经营许可证》和营业执照复印件（其中《药品经营许可证》包括正副本） （二）企业实施《药品经营质量管理规范》情况的自查报告和对照《江苏省药品零售企业药品经营质量管理规范检查细则（暂行）》进行自查的实施情况汇报表； （三）企业非违规经销假劣药品问题的说明及有效的证明文件（其中包括企业自身说明和药监部门证明其在申请认证前12个月内，无因违规经营造成的经销假劣药品行为）； （四）法定代表人/企业负责人（执业药师）情况表； （五）企业质量管理、验收、采购等人员情况表； （六）企业其他人员情况表； （七）企业各岗位人员培训健康体检证明； （八）企业经营场所、仓储等设施、设备情况表； （九）企业药品经营质量管理制度、岗位职责、操作规程目录； （十）企业组织机构框图； （十一）企业经营场所和仓库的平面图； （十二）企业提交材料真实性保证申明。 企业名称 企业地址 邮编 经营方式 经营范围 经济性质 职工人数 法定代表人 执业药师 或技术职称 企业负责人 执业药师 或技术职称 质量管理人员 执业药师 或技术职称 联系人 电话 企 业 基 本 情 况 初审意见 经办人： 年 月 日 受理意见 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 药 监 部 门 审 批 意 见 审查意见 部门经办人： 年 月 日 审核意见 部门负责人： 年 月 日 审批意见 审 批 人： 年 月 日 法定代表人/企业负责人（执业药师）情况表 填报说明： 1、请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 填报人：　　　　　 　 　填报日期: 　 年　 月　 日 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 简要履历 企业质量管理、验收、采购等人员情况表 填报说明： 1、如有执业药师，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 填报人：　　　　　 　 　填报日期: 　 年　 月　 日 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 简要履历 企业其他人员情况表 填报说明： 1、如有执业药师，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 填报人：　　　　　 　 　填报日期: 　 年　 月　 日 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 简要履历 企业经营设施、设备情况表 填报人：　　　　　　　 填报日期: 年　月　日 营业场所 及辅助办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 阴凉区面积 药品储存用仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 冷库面积/冷藏容积 阴凉库 面积 常温库 面积 特殊管理药品专库面积 验收 养护室 面积 仪器、设备 备注 车型： 数量： 填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 　　　　　2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用