呼吸见习病例分析.docVIP

呼吸内科典型病例分析 女患，68 岁，因反复咳嗽、咳痰30年，活动后气促 10 年，加重伴双下肢浮肿10 天入院。 30 年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，伴喘息，无咯血、胸痛，无低热、盗汗，自服止咳、化痰、抗感染药病情能缓解，以后常于冬春季节或受凉感冒后上述症状反复发作，且逐年加重，发作次数增多， 10 年前渐出现活动后气促，于外院经抗感染、止咳、化痰治疗（具体不详）病情好转。 10 天前无明显诱因上述症状加重，喘息不能平卧，伴面色发绀、双下肢浮肿，自服抗感染药物病情无缓解，故入我院就诊。 　 体查： T38.4 ℃， P 105 次 / 分， R 26 次 / 分， Bp120/80mmHg 。 发育正常，营养中等，慢性病容，端坐位，神志清楚。球结膜无充血、水肿，唇、指甲发绀，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，呼吸急促，双侧语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，呼气延长，可闻及大量湿啰音及散在干啰音。心率 105 次 / 分，剑下S1强于心尖部，律齐，无杂音。腹膨隆，剑突下可见心尖搏动，肝颈静脉回流征阳性，肝肋下3cm，移动性浊音阳性。双下肢膝关节以下凹陷性水肿。 　　 辅助检查： 　　 1 、血象：WBC 12.0 × 10 9/L ，N 0.90, L 0.10, RBC 6.0× 10 12/L ，Hb160g/L ，余（—）。 2、电解质、肝肾功能：正常。 3 、动脉血气分析： PH 7.30 ,PaO 2 45mmHg, PaCO 2 30mmHg ,BE -3.5mmol/L, HCO3- 18mmol/L。 4、胸片： 慢支、肺气肿、肺心病改变。 5、心电图：右束支传导阻滞，右室肥厚劳损。 6、肺功能：吸入支气管舒张剂后， FEV1.0=0.88，FVC=1.27， FEV1.0=50% 预计值， MVV=34.8。 问题 1、该病例应如何诊断？诊断依据分别有哪些？ 2、主要与哪些疾病进行鉴别？ 3、进一步需作哪些检查？ 4、治疗原则是什么？ 诊断 COPD急性加重期 依据：①老年患者，反复咳嗽、咳痰30年，活动后气促 10 年，10 天前患者无明显诱因上述症状加重。 ②体查：体温高，慢性病容，桶状胸，呼吸急促，双侧语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，呼气延长，可闻及大量湿啰音及散在干啰音。 ③辅查：血常规WBC及N均升高。 胸片呈慢支、肺气肿、改变。 肺功能：吸入支气管舒张剂后，FEV1.0/FVC70%， FEV1.080% 预计值。 慢性肺源性心脏病（肺心功能失代偿期） 依据：①有COPD病史。 ②双下肢浮肿 10 天。 ③体查：有体循环淤血及右室肥大体征改变（颈静脉怒张，心率增快，剑下S1强于心尖部，剑突下可见心尖搏动，肝颈静脉回流征阳性，肝肋下3cm，移动性浊音阳性，双下肢膝关节以下凹陷性水肿）。  ④辅查：胸片示肺心病改变。心电图示右束支传导阻滞，右室肥厚劳损。 3、 慢性呼吸衰竭（I型） 依据：①有慢性肺部疾病史。 ②体查：呼吸急促，球结膜充血、水肿，唇、指甲发绀。 ③辅查：动脉血气分析示PaO 2 60mmHg， PaCO 2 50mmHg。 4、 代谢性酸中毒 依据：①有慢性肺部疾病史。 ②体查：呼吸急促，唇、指甲发绀。 ③辅查：动脉血气分析示PaO 2 60mmHg， PaCO 2 下降。 鉴别诊断 支气管哮喘 不支持点：①幼年或青年起病。 ②常有个人或家族过敏史。 ③临床表现为先喘后咳，为发作性哮喘，常有诱发因素，支气管舒张剂可迅速缓解症状。 ①多在年轻时发病，反复呼吸道感染及关节肿痛等既往史，常发生全心衰竭。 ②体查：有心瓣膜损害相应部位的心脏杂音，以二尖瓣及主动脉瓣损害多见。 ③心电图、超声心动图有助于鉴别。 冠心病 不支持点：①多有典型心绞痛或心肌梗死史，常与高血压、高脂血症并存，常有左心衰竭史。 ②体查：心界向左下扩大。 ③X线 、心电图呈左心室肥厚为主的征象。 进一步检查 痰AFB、痰培养+药物敏感实验、心脏彩色超声心动图、监测动脉血气分析，必要时作纤支镜和胸部CT,完善各项常规检查。 治疗原则 氧疗：持续低流量吸氧（1-2升/分）。 控制感染。 改善通气，保持呼吸道通畅。 纠正水电解质及酸碱失衡。 合理使用利尿剂、强心剂和扩血管剂。 防治并发症。 营养支持治疗。