2014春七制-缺血性脑血管疾病0401概要.ppt

内科综合治疗 呼吸 血压 血糖 颅压 并发症等 溶栓治疗 目的：溶解血栓，迅速恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤。溶栓应在起病6小时内的治疗时间窗内进行才有可能挽救缺血半暗带。 临床常用的溶栓药物： ①尿激酶（UK）：静脉滴注或DSA监视 下超选择性介入动脉溶栓； ②rt-PA：选择性纤维蛋白溶解剂，安全有 效，宜在发病后3小时内进行。 溶栓治疗适应证： ①急性缺血性卒中，无昏迷，体征持续超过1小时且比较严重； ②发病3小时内，在MRI指导下可延长至6小时； ③年龄18~80岁； ④CT未显示低密度病灶，已排除颅内出血; ⑤患者本人或家属同意。 溶栓治疗禁忌症： ①既往颅内出血、3个月内头部外伤、3周内消化道及泌尿系出血、1周内动脉穿刺； ②3个月内脑卒中、心肌梗死； ③BP180/100mmHg; ④严重心、肝、肾功能不全或糖尿病； ⑤活动性出血、骨折； ⑥正在应用抗凝剂或卒中前48小时曾用肝素治疗； ⑦病史有血液疾病、出血素质、凝血障碍或使用抗凝药物史（PT15s,APTT40s,INR1.4,血小板计数100×109/L)； ⑧妊娠； ⑨不合作。 溶栓并发症： ①梗死灶继发出血； ②致命的再灌注损伤和脑组织水肿； ③再闭塞：溶栓再闭塞率可达10%~20%，机制不清。 抗血小板聚集治疗 发病后48h内对无选择的急性脑梗死病人给予阿司匹林100~300mg/d，可降低死亡率和复发率，但在进行溶栓及抗凝治疗时不要同时应用，以免增加出血的风险。其他抗血小板聚集剂氯吡格雷等也可应用。 降纤治疗 通过降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，抑制血栓形成。药物有：降纤酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶等。 抗凝治疗 神经保护治疗 可采用钙离子通道阻滞剂、镁离子、抗兴奋性氨基酸递质、自由基清除剂和亚低温治疗。 治疗其他 丁基苯酞、人尿激肽原酶、扩容 中医中药治疗 康复治疗 外科治疗 预 后 病死率5%-15% 致残率50% 存活者50%复发 致残包括偏瘫、失语、痴呆、 癫痫等 二、脑栓塞 Cerebral Embolism 是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。由于栓塞造成的脑梗死也称为栓塞性脑梗死，约占脑梗死的15%。 病 因 脑栓塞根据栓子来源不同，可分为： ①心源性：最常见； ②非心源性； ③来源不明。 病理 出血性、混合性梗死 栓子 临床表现 1.任何年龄均可发病； 2.多在活动中突然发病； 3.局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰。 4.大多数病人意识清楚或轻度意识模糊， 大面积脑栓塞 基底动脉主干栓塞 昏迷、有死亡危险 5.大多数病人有栓子来源的原发疾病。 实验室检查 1.头颅CT及MRI可显示缺血性梗死或出血性梗死的改变，出现出血性更支持脑栓塞的诊断。 2.脑脊液压力正常，大面积栓塞性脑梗死可增高；出血性梗死者CSF可呈血性或镜下可见红细胞；亚急性细菌性心内膜炎等感染性脑栓塞CSF白细胞增高，一般可达200×106/L，偶可更高，早期以中性粒细胞为主，晚期淋巴细胞为主；脂肪栓塞者CSF可见脂肪球。 3. 心电图检查应作为常规，可发现心肌梗死、风心病、心律失常、冠状动脉供血不足和心肌炎的证据。超声心动图检查可证实心源性栓子的存在。颈动脉超声检查可评价颈动脉管腔狭窄、血流及颈动脉斑块，对颈动脉源性脑栓塞有提示意义。 诊断及鉴别诊断 急骤起病，数秒至数分钟内出现偏瘫、失语、一过性意识障碍、抽搐发作等局灶性症状，有心脏病史或发现栓子来源。 同时发生其他脏器栓塞； 心电图异常均有助于诊断； 脑CT和MRI可明确脑栓塞部位、范围、数目及是否伴有出血。 吉林大学 中日联谊医院神经内一科 邵延坤 脑血管疾病 第四节 脑 梗 死 【概 念】 脑梗死（Cerebral Infarction,CI）又称缺血性脑卒中(Cerebral Ischemic Stroke, CIS)。是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。包括脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死、分水岭脑梗死等。 【分型】 根据供血特点（Oxfordshire community stroke project,OCSP,牛津郡社区卒中计划）： 全前循环梗死 部分前循环梗死 后循环梗死 腔隙性梗死 根据病因（TOAST)： 大动脉粥样硬化型 心源性栓塞型 小动脉闭塞型 其他明确病因型 不明原因型 根据起病形式: 完全型、进展型