ALN与人工关节revised概要.ppt

人工关节假体松动与骨吸收抑制剂 人工关节概况 目前全髋置换术(THA)和全膝置换术(TKA)已成为治疗严重骨关节病的重要手段。而肩关节置换术和踝关节置换术也取得了长足的进展。 随着技术的提高，近期并发症(如感染、假体折断和脱位)已日渐减少。而人工假体无菌性松动等远期并发症则严重阻碍了该技术的进一步发展。 假体无菌性松动一般伴有移植物周围的骨吸收，可能的原因包括：假体的磨损碎屑、假体固定不稳以及较差的骨质量等等。 假体周围骨吸收与原发性骨质疏松 定义：假体周围的免疫系统激活条件下，多种细胞参与的骨吸收，以局部骨量丢失为特征，致使发生骨骼对假体固着力下降的病理改变。 定义：骨量减少、骨的微结构退化为特征，致使骨的脆性增加并易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。 假体周围骨吸收与器官移植的排异反应 假体周围骨吸收为激活的免疫系统对假体周围自身的骨组织的破坏。 器官移植的排异反应是被激活的免疫系统对移植的异体器官的排斥与破坏。 人工假体周围骨溶解的可能机制 药物防止假体周围骨吸收的假设 假体周围骨吸收导致的无菌性松动与骨质疏松和肿瘤性骨溶解有非常类似之处，既然二磷酸盐可以治疗骨质疏松症和肿瘤性骨溶解，那么它能否防止人工关节的无菌性松动？ 抑制巨噬细胞活性 降低细胞活性因子的分泌 抑制破骨细胞活性 双膦酸盐类药物 双膦酸盐是一种人工合成的化合物，它能稳定地结合于骨小梁表面使破骨细胞的骨溶解作用难于实现，还能抑制破骨细胞的移动和成熟过程，减少成骨细胞的调亡。因此人们应用它治疗骨质疏松、肿瘤性骨溶解和Paget’s病 。其中以阿仑膦酸钠(福善美)的研究和应用最为广泛。 阿仑膦酸钠对骨吸收的影响 直接抑制破骨细胞，通过影响其褶皱边缘的形成使其失去骨吸收活性，同时还能干扰破骨细胞与骨的附着 （Fleisch H.) 抑制巨噬细胞界导的骨吸收，但不抑制其增殖(Cecchini MG）；同时干扰单核巨噬细胞，后者最可能产生细胞因子(Boonekamp P)。 抑制由脂多糖刺激的巨噬细胞产生的白介素（IL-6）和肿瘤坏死因子 (Monkkonen J)。 假体置换术中截骨产生的骨碎屑及假体植入后的异物刺激均可引起巨噬细胞、破骨细胞在假体周围的聚集，引起假体周围早期的骨质吸收。术后服用阿仑膦酸钠也许可以防止颗粒病引起的假体周围骨吸收，同时有可能减少因假体周围骨丢失而导致的假体周围骨折。 阿仑膦酸钠阻断假体周围骨吸收的可能环节 阿仑膦酸钠对关节植入物早期骨沉积的研究（24周处死动物后体内植入物的X光片） 阿仑膦酸钠组(图A,B,C)植入物上有广泛的骨沉积，对照组(图D,E,F)也显示了类似的骨沉积现象 阿仑膦酸钠对关节植入物早期骨沉积的研究 2、阿仑膦酸钠对人工植入物周围骨溶解的影响 背景： 关节置换术晚期失败的主要原因是假体的无菌性松动。磨损的碎屑颗粒，特别是来自负重部位的超高分子量聚乙烯颗粒可导致骨溶解，这是一种强烈的炎性异物反应，最终可造成大量骨丢失和植入物松动。目前还没有明确的药物可以预防骨溶解，通常最终的治疗方法就是进行翻修手术。 研究结果： 局部使用聚乙烯颗粒可导致出现类似假体周围骨丢失的组织学反应并与假体无菌性松动的相似情况。本研究结果说明假体周围的炎性反应和骨丢失都是由聚乙烯颗粒造成的，而阿仑膦酸钠能够抑制或至少延缓了颗粒诱导的骨丢失过程。(Peter, et al. JBJS, 2002, V84-A) 阿仑膦酸钠对颗粒诱导骨溶解作用的研究－ 研究流程图 阿仑膦酸钠对颗粒诱导骨溶解作用的研究－ 对照组（生理盐水）关节面远端约2mm处切取横截面切片 阿仑膦酸钠对颗粒诱导骨溶解作用的研究－ 骨溶解组（注射颗粒）关节面远端约2mm处切取横截面切片 阿仑膦酸钠对颗粒诱导骨溶解作用的研究－ 药物组（阿仑膦酸钠）关节面远端约2mm处切取横截面切片 3、福善美的人体研究减少关节术后假体周围的骨丢失 部分人体研究结果 Lyons等，1998年 这是第一个在人体中进行全身性药物治疗的研究 方法： 49例行Charnley法全髋关节成形术的病人（46-81岁），随机分为三组： 急性组：髋关节置换术后30天内（16人） 慢性组：髋关节置换术后5年，无关节松动和感染（17人） 翻修组：关节出现无菌性松动，待翻修手术（16人） 各组病人再随机分为福善美组（福善美10mg/天+钙剂）和对照组（单纯钙剂），治疗一年。 评价终点为假体周围BMD，每三个月检查一次（DEXA法）。 12个月后假体周围BMD的变化情况 骨水泥全髋术后应用 Scammell继续Lyons的研究至2年 可预防早期骨质丢失，继续治疗可维持24月 骨密度 (1) 骨密度使用双能X线(DEXA)测定(Hologic Inc. Waltham, MA