《护理管理汇编》护理质量考评标准确定稿_new重点分析.doc

崇信县人民医院责任制整体护理质量考评标准（100分） 检查科室： 得分：项目 分值 质 量 标 准 扣分护理 评估基本 信息 （10分） 床号、姓名、性别、年龄、文化程度、职业、主要医疗诊断 患者的病情概况（包括主要症状及体征） 主要的阳性检验/检查结果 主要诊疗方案 家庭和社会支持情况 生理及 心理生命体征：意识、体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛 基本生理：饮食、排泄、睡眠、活动及自理能力 心理及精神状态 风险评估跌倒、压疮、自杀、突发病情变化（如心肌梗塞、窒息、出血）等潜在风险 护理问题/诊断主要护理问题准确 轻重缓急正确排序 相 关 因 素 正 确 护 理 问 题 有 依 据 护理 措施整洁与舒适保持患者“七洁”：头发、口腔、皮肤、会阴、手足、肛门、床单位整洁 卧位舒适，关节保持功能位 用药安全主要药物名称、给药途径及时间 主要治疗用药的药理作用及不良反应 特殊用药的注意事项：如化疗药、激素、血管活性药物等 专科护理措施根据病情需要落实各项专科护理措施：如吸氧、吸痰、引流管、伤口、深静脉置管等护理 健康教育患者知晓主管医师、责任护士 4 患者及家属知晓跌倒、压疮、管路滑脱等安全风险防范措施 患者及家属知晓特殊检查配合及注意事项 患者及家属知道药物作用及注意事项 患者及家属知道包括特殊饮食及营养、休息与活动、康复锻炼等 综合评价 检查者： 检查日期： 崇信县人民医院基础护理质量考评标准 检查科室： 项目 分值 质量标准 扣分 床 单 位 （12分） 2 清洁 2 整齐 2 平整 2 无污迹（尿迹、血迹） 2 无碎屑 2 无陪伴用品 七 洁 （14分） 2 口腔清洁 2 头发清洁 2 手足清洁 2 会阴清洁 2 肛门清洁 2 皮肤清洁 三 短 （6分） 2 头发短 胡须短 2 指（趾）甲短 五 及 时 （分） 巡视病房及时 观察病情及时 发现情况向医师反映及时 及时处理答复病人问题 抢救配合及时 三卡齐 （6分） 2 输液卡签写符合要求 2 吸氧病人有吸氧卡，填写符合要求 2 特殊治疗有治疗 管 道 （6分） 3 保持管道位置正确通畅 3 特殊管道有标识 卧 位 （4分） 2 舒适安全 2 符合治疗护理要求 七 无 （3分） 压疮 无烫伤 无坠床 无跌倒 无药物血管外渗 无计划性拔管 无其它护理并发症 一满意（2分） 2 病人、家属对基础护理满意 说明：1、检查二级、三级护理病人，共查5例病人。 2、合格率=检查项目合格数/检查总项目数×100%。检查者： 检查日期： 检查科室： 项目 分值 质量标准 扣分 床单位 （10分） 2 清洁 2 整齐 2 平整干燥 2 无污渍（尿迹、血迹） 2 无碎屑 七 洁 （14分） 2 口腔清洁 2 头发清洁 2 手足清洁 2 会阴清洁 2 肛门清洁 2 皮肤清洁 2 穿病员服并保持清洁 三 短 （6分） 2 头发短 2 指（趾）甲短 2 胡须短 五及时 （10分） 2 巡视病房及时 2 观察病情及时 2 报告医师及时 2 处理抢救及时 2 处理或答复病人问题及时 七无（分） 无压疮 2 无烫伤 2 无坠床 2 无跌倒 2 无化疗药、升压药等药物外渗 2 无非计划性拔管 无其它护理并发症 吸氧病人有吸氧卡填写符合要求 特殊治疗有治疗卡 管道及腕带管理 （分） 2 护士熟悉各管道的护理常规及并发症预防 2 保持管道位置正确通畅 2 特殊管道标识清楚、规范按时评估 2 患者佩戴腕带，腕带内容规范完整 有（14分） 2 有危重患者护理常规 2 危重病人有护理计划 2 有重点实施记录 2 意识障碍病人有安全防范措施 2 有高危风险评估及防范措施 1 有等