老年神经科帕金森病治疗指南.docVIP

老年神经内科帕金森病治疗指南 帕金森病( Parkinson disease,PD),又名震颤麻痹(paralysis agitans),是一种常见的中老年神经系统变性疾病。随着人口的老龄化,其发病率呈逐年上升趋势,给家庭和社会都造成了负面影响。从1817年Parkinson首次描述PD至今,对PD的认识已将近190年。最近的30余年,尤其是近10多年,无论是对PD发病机制的认识,还是对治疗手段的探索,都有了长足的进步。而目前国内对PD的治疗存在众多的不规范,有必要制定一个符合我国实际的科学的治疗指南。 治疗原则 一、综合治疗 PD的治疗应采取综合治疗,包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗等,其中药物治疗是首选且是主要的治疗手段。目前应用的治疗手段,无论药物或手术,只能改善症状,不能阻止病情的发展,更无法治愈。因此,治疗不能仅顾及眼前,而不考虑将来。 二、用药原则 应坚持“剂量滴定”、“细水长流、不求全效”的用药原则;用药剂量应以“最小剂量达到满意效果”;治疗既应遵循一般原则,又应强调个体化特点,不同患者的用药选择不仅要考虑病情特点,而且要考虑患者的年龄、就业状况、经济承受能力等因素。药物治疗的目标是延缓疾病进展、控制症状,并尽可能延长症状控制的年限,同时尽量减少药物的副作用和并发症。 药物治疗 一、保护性治疗 保护性治疗的目的是延缓疾病的发展,改善患者的症状。原则上, PD一旦被诊断就应及早进行保护性治疗。目前临床上作为保护性治疗的药物主要是单胺氧化酶B型(MAO-B)抑制剂司来吉兰。曾报道司来吉兰+维生素E(即DATATOP)治疗可延缓疾病发展(约9个月) ,可推迟左旋多巴使用的时间,但事实上司来吉兰是否具有神经保护作用仍然悬而未决。最近的几项临床试验提示多巴胺受体(DR)激动剂(详见后述)和辅酶Q10也可能有神经保护作用。辅酶Q10 1200 mg/d有明确的延缓疾病运动功能恶化的作用。 二、症状性治疗 (一) 早期PD治疗 1. 何时开始用药 疾病早期若病情未对患者造成心理或生理影响,应鼓励患者坚持工作,参与社会活动和医学体疗。可适当暂缓用药。若疾病影响患者的日常生活和工作能力,则应开始症状性治疗。 2. 首选药物原则(图1) (1)老年前期(65岁)患者,且不伴认知障碍,可有如下选择: ①DR激动剂; ②司来吉兰,或加用维生素E; ③复方左旋多巴+儿茶酚氧位甲基转移酶(COMT)抑制剂; ④金刚烷胺和(或)抗胆碱能药:震颤明显而其他抗PD药物效果不佳时,选用抗胆碱能药; ⑤复方左旋多巴:一般在①、②、④方案治疗效果不佳时可加用。但在某些患者,如果出现认知功能减退,或因特殊工作之需,需要显著改善运动症状,复方左旋多巴也可作为首选。 (2)老年(≥65岁)患者,或伴认知障碍:首选复方左旋多巴,必要时可加用DR激动剂、MAO2B抑制剂或COMT抑制剂。尤其老年男性患者尽可能不用苯海索,除非是有严重震颤并明显影响日常生活能力的患者。 3. 治疗药物 (1)抗胆碱能药:主要药物有苯海索(安坦),用法1～2mg,3次/d。此外有开马君、苯甲托品、东莨菪碱、环戊丙醇和安克痉。主要适用于有震颤的患者,而对无震颤的患者一般不用,尤其老年患者慎用,闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。 (2)金刚烷胺:用法50～100mg,每日总剂量不要超过200mg,2～3次/d,末次应在下午4时前服用。对少动、强直、震颤均有改善作用,对伴异动症患者可能有帮助。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用,哺乳期妇女禁用。 (3)复方左旋多巴(苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴):初始用量62.5～125mg,2～3次/d,根据病情而渐增剂量至疗效满意和不出现不良反应为止,餐前1h或餐后1.5h服药。活动性消化道溃疡者慎用,闭角型青光眼、精神病患者禁用。 (4)DR 激动剂:目前大多推崇DR激动剂为首选药物,尤其对于早期的年轻患者。因为这类长半衰期制剂能避免对纹状体突触后膜DR产生“脉冲”样刺激,从而预防或减少运动并发症的发生。激动剂均应从小剂量开始,渐增剂量至获得满意疗效而不出现不良反应为止。不良反应与复方左旋多巴相似,不同之处是症状波动和异动症发生率低,而体位性低血压和精神症状发生率较高。我科推荐使用：盐酸普拉克索：0.25mg tid起，逐渐加量，目前我科最大剂量0.75 tid，取得满意效果。 目前国内有:①溴隐亭:初始剂量0.625mg,每日1次,每隔5天增加0.625 mg,有效剂量2.5～15mg/d,分2～3 次口服;②培高利特:初始剂量0.025 mg,每日1次,每隔5天增加0.025mg,逐渐增量,有效剂量0.375～1.5mg/d,分3次口服;③吡贝地尔缓释片:初始剂量50mg,每日1次,必要时每周增加50mg,有效剂量50～25