1-2009级-王大爷的遭遇(教师版)_new重点分析.docVIP

2009级齐鲁医学班11-12学年第二学期 PBL案例 王大爷的遭遇 第一幕 退休工人王大爷，今年65岁，年轻的时候身体很棒，只是患高血压病有20多年了，血压一般在140~160 /90~100 mmHg左右，从来不认为自己有病的他，以前很少服用降压药。这些年王大爷胃口非常好，属于吃嘛嘛香那种，特别青睐肥肉、下货，王大爷还是个老烟民，抽了40多年的烟，每天平均20支左右。今年春天的一个早晨，起床后的王大爷突然感觉到一阵子头晕，看到天花板和地板仿佛都转了起来，不敢睁眼睛，感觉非常恶心，呕吐，把早饭都吐出来了，而且看东西还有重影，尽管胳膊腿还是很有劲的，但是站不稳，走路摇摇晃晃。虽然恶心呕吐，但没有感到腹痛，腹泻，也不发热。上述症状持续了半个小时后就自行缓解了，王大爷就未在意，就去逛公园了。 学习目标 认识脑血管病的可干预的危险因素。 识别脑卒中（后循环短暂性脑脑缺血发作）的症状。注意与消化系统疾病相鉴别。 王大爷的遭遇 第二幕 快到中午的时候，在公园里打麻将的王大爷突然又感觉到头晕，天旋地转，恶心，呕吐不止，连绿色的东西都吐出来了，而且耳朵也嗡嗡地响，旁边的老伙伴就马上给120打了电话，送到了齐鲁医院急诊神经科，接诊的徐医生给王大爷首先测了血压185/115mmHg，听了心率90次/分，然后去做了颅脑CT，没有发现出血及明显占位的表现，虽然颅脑CT未发现明显异常，徐教授当时就给予留观，吸氧，双重的抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷），抗凝治疗（低分子肝素），改善脑部血液循环（杏丁注射液）以及镇静、对症治疗后，王大爷感觉眩晕有所减轻，不再呕吐，仍感到恶心。 学习目标： 1. 认识TIA的鉴别诊断。 2. 认识缺血性脑卒中（TIA）的治疗原则。 王大爷的遭遇 第三幕 入院第二天上午，王大爷说话突然开始感到费力，声音嘶哑，喝水和吞咽食物呛咳费力，右侧面部和左侧偏身麻木，右侧面部皮肤出汗明显较少，右眼睑下垂，走路不稳，身体向右侧倾斜。徐医生看过王大爷后，除了以上症状外，发现王大爷右侧瞳孔变小，眼裂变小，眼球轻度内陷，眼球水平方向运动出现震颤，右侧软腭上提无力，悬雍垂偏向左侧，咽反射消失，右侧面部和左侧上下肢痛觉减退。徐医生连忙安排进行颅脑核磁共振成像检查，颅脑核磁共振成像发现在右侧侧延髓背外侧有异常呈长T1长T2信号影（如图1，图2）。血液检查结果提示高脂血症，血液粘稠度明显增高。 学习目标： 1. 认识延髓背外侧综合征的症状与体征。 2. 认识延髓背外侧综合征的影像学表现。 2009级齐鲁医学班11-12学年第二学期 PBL案例 王大爷的遭遇 第四幕 王大爷颅脑核磁共振检查以后被立即送到病房的重症监护室，给予心电监护，吸氧，吸痰，紧急进行了DSA（数字减影脑血管造影）发现王大爷的右侧小脑后下动脉不显影(图3，4)，双侧颈内动脉起始部狭窄，右侧狭窄约80％(图5)，左侧轻度狭窄，诊断为右侧小脑后下动脉闭塞致延髓背侧梗死。 确诊后予右侧颈内动脉支架植入(图6)，残余狭窄约10％。术后继续给予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。 治疗2周后，王大爷的病情明显改善了，逐渐可以进食流质、半流质食物，眩晕、恶心等症状明显减轻，仍声音嘶哑，左侧面部和右侧偏身麻木，走路不稳，被送到康复中心继续治疗。 学习目标： 1. 认识脑血管病的血管内治疗。 2. 认识脑血管病的DSA检查重要性。 王大爷的遭遇 第五幕 经过在康复中心三个多月康复治疗，王大爷病情终于恢复了。经过这场劫难的王大爷终于明白了健康生活的意义，下狠心戒了烟，不再大鱼大肉了，并且适当运动锻炼，爬爬山，游游泳，保持良好心态，积极控制血压血脂，?每天坚持服用阿司匹林100mg，定期到医院复查，预防心脑血管病的发生，过着幸福的晚年生活。 学习目标： 1.认识康复治疗在脑血管病疾病治疗的重要地位。 2.认识脑血管病的二级预防。 背景资料： 小脑后下动脉闭塞引起的延髓背侧梗死，称延髓背外侧综合征，又称小脑后下动脉综合征或Wallenberg综合征，是脑干梗死最常见的一种类型。老年人多由血栓形成引起，而青中年人多为心原性或动脉原性栓塞引起。实际上本综合征大部分并非小脑后下动脉本身闭塞，而是小脑后下动脉分出处附近的椎动脉闭塞引起。 小脑后下动脉从椎动脉上部分出，是椎动脉最大且变异最多的分支。主要供应延髓中上部外侧区、小脑半球底部和蚓部下面的后部。小脑后下动脉自椎动脉外侧分出后，向后上走行到小脑底面时分内、侧两支。内支与对侧小脑后下动脉内支及同侧小脑上动脉吻合，侧支与同侧小脑前下动脉吻合。并由小脑后下动脉主干分出供应延髓外侧部的小支动脉，是终动脉。故当小脑后下动脉主干闭塞时，仅发生其到延髓的小分支供血区的梗塞，即延髓背外侧梗塞。 延髓背外侧综合征的临床表现 ①三叉神经脊束核和脊髓丘脑束：