临床证据的使用(张翀149012009)分析报告.pptVIP

* 运用循证指南指导临床案例 张翀 临床病例： 70岁男性，因左侧半身无力、感觉障碍，4.5小时收入神经内科住院。头颅CT见：右侧基底节区均匀高密度影。既往有高血压史30年，查体：神清，BP 180/120mmHg，左侧视野同向性右偏盲，左侧上下肢肌力Ⅱ度，左侧上下肢感觉减退。 一、提出问题（PICO） 病人：高血压性脑出血 处理：治疗（降颅压，调血压，止血，亚低温 治疗） 对照组 结局 治疗措施（提出问题） 1.一般处理：静卧，禁食2-3天 2.降颅压，调血压，止血，亚低温治疗等等。 问题 1.患者急性期血压较高，是否需要降压，目标值多少？ 2.亚低温治疗是否适用该患者？ 二、寻找证据 1.European Stroke Organisation (ESO) guidelines (2014) 2.AHA/ASA Guideline(2010) 3.中国指南 关于是否要降压——欧洲指南意见 关于是否要降压——欧洲指南意见 欧洲中风组织指南认为：急性期降血压有助于预防二次脑出血的发生，且在急性期，1小时内迅速降压至SBP140mmHg，优于180mmHg。（推荐强度较低）但是其没有指出具体的降压指标。 关于是否要降压——美国指南（2010）意见 关于是否要降压——美国指南（2010）意见 关于是否要降压——美国指南（2010）意见 AHA/ASA 2010年指南建议：当收缩压180mmHg，平均动脉压130mmHg时，如果没有颅内压增高证据，降压目标为160/90mmHg，且降压不能过快，加强颅内压监测，15分钟监测一次 （推荐级别Class C）.。而且提出了新增建议：SBP在150-220mmHg的脑出血患者，急性降压至140mmHg可能也是安全的。(Class IIa; Level of Evidence: B). 关于血压——中国指南： 当收缩压180mmHg，平均动脉压130mmHg时，如果没有颅内压增高证据，降压目标为160/90mmHg，且降压不能过快，加强颅内压监测。 关于亚低温治疗 “全身低温治疗脑卒中有效性和安全性的M et a 分析”（来源于《循证医学》） 1． 治 疗 出 血 性 脑 卒 中 后 的 死 亡 率: 4 项 研究［4， 6， 10-11］ 报道了治疗 3 个月后的死亡率， 各研究间无异质性( P = 0. 99， I2 = 0% ) ， 采用固定效应模型，结果显示， 两组间差异有统计学意义， 表明全身低温降低了出血性脑卒中 3 个月随访终末期的死亡率［OＲ 0. 48， 95% CI(0. 29， 0. 79 )， P=0.004， ］。5 项研究［4， 7-9， 12］ 报道了治疗 1 个月后的死亡率， 各研究间无异质性 ( P = 0. 99， I2 = 0% ) ， 采用 固定效应模型， 结果显示， 两组之间的差异有统计学意义， 表明低温降低了出血性脑卒中 1 个月后的死亡率［OＲ 0. 32， 95% CI(0. 18， 0. 60) ， P = 0. 000 3］。 2． 治 疗 出 血 性 脑 卒 中 的 有 效 率: 7 项 研究［5， 7， 8-12］ 报道了低温治疗后的有效率， 各研究间无异质 性( P = 0. 37， I2 = 7% )， 采用固定效应模型， 结果显示， 两组间差异有统计学意义， 表明全身低温与对照 组 相 比， 有 更 高 的 治 疗 有 效 率［OＲ 3. 59，95% CI(2. 51 ， 5. 14) ， P ＜ 0. 000 01 ， ］ 关于亚低温治疗 “全身低温治疗脑卒中有效性和安全性的M et a 分析”（来源于《循证医学》 其它治疗： （1）一般处理：静卧2-4周，避免情绪激动，禁食1-2天 （2）颅内压增高者，降颅压（B级推荐） （3）有凝血功能障碍者，止血（A级推荐） （4）康复治疗（A级推荐） 三、证据评价 1.美国和欧洲指南急性期降压治疗证据级别均为二级，推荐级别B级。 2.《循证医学》杂志“全身低温治疗脑卒中有效性和安全性的M et a 分析”，所纳入的研究均为RCT，且样本量较大，为Ⅰ级循证医学证据，可靠性高。 *