年检材料复评申请书.docVIP

托幼机构卫生保健复评提交材料 1、济南市托幼机构卫生保健复评申请书 2、托幼机构卫生保健工作自查报告（包括机构人员情况、班额、在园儿童情况、设备设施、规章制度以及制度落实情况等） 3、保健室照片(打印在A4纸上并注明面积) 4、机构法定代表人或负责人身份证明复印件 5、原《托幼机构卫生保健合格证》复印件 6、《山东省学前教育办园许可证》复印件 7、《食品卫生许可证》或《餐饮服务许可证》复印件 8、园长：市儿童保健所颁发的卫生保健培训合格证复印件 保健人员：学历证明或医师（护士）资格证、市儿童保健所颁发的卫生保健培训合格证复印件 保育员：学历证明、市儿童保健所颁发的保育员培训合格证复印件 炊事员：学历证明、市儿童保健所颁发的炊事员培训合格证复印件 9、托幼机构工作人员名单表（包括幼儿园名称、姓名、性别、年龄、岗位、学历） 10、幼儿园工作人员健康证明复印件（将带照片一页和当年健康查体合格一页分上下复印在一张A4纸上） 济南市托幼机构卫生保健复评申请书 _______________妇幼保健站： 本园（所）依据《托幼机构卫生保健工作规范》的要求，特向贵单位申请对我园（所）进行卫生保健评价。本园（所）情况如下： 基 本 情 况 幼儿园 名称 性质 建成 时间 园长姓名 联系 电话 县(市)区 园址 办园形式 寄宿制 全日制 其他 在园儿童数 班 人 园 舍 情 况 园舍总面积m2 室内面积m2 户外活动场地面积m2 保健室面积m2 食堂面积m2 餐点 情况 人员情况 总人数 卫生保健人员 保育员 炊事员 培训 人数 卫生保健人员 保育员 炊事员 申请单位（签章）： 申请人（签名）： 申请日期： 托幼机构工作人员名单表 幼儿园名称： 20 年 姓 名 性 别 年 龄 岗 位 学 历 注：岗位一览填写园长、保健员、教师、保育员、炊事员、工勤、门卫等