糖尿病及慢性肾脏病诊疗指南精要.pptVIP

糖尿病及慢性肾脏病诊疗指南 新定义 2007年2月,美国国立肾脏病基金(National Kidney Foundation)发表的《糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议》(下称“指南”)指出,既往临床常用的“糖尿病肾病”(diabetic nephropathy, DN)这一专业术语应被“糖尿病肾脏疾病”(diabetic kidney disease , DKD)所替代。 DKD是指临床考虑由糖尿病引起的肾脏病变,如经肾穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变(diabetic glomerulopathy)。 概述 糖尿病肾脏疾病(DKD) 指肾小球硬化症，以微 血管损害为主的肾小球病变。 特点：持续白蛋白尿 高血压 进行性肾功能减退 心血管并发症的致残率及死亡率高 DKD自然病程 筛查与诊断 1型糖尿病患者在发病后5年、2型糖尿病患者在确诊同时就可能存在DKD。 1型糖尿病患者可以在发病5年后开始每年筛查。 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。 主要依靠尿白蛋白与肌酐比值(ACR)及由血清肌酐获得的肾小球滤过率(eGFR)值,3个月内至少2次ACR异常就应考虑诊断。 筛查方法 测量血清肌酐 估计GFR(运用MDRD研究、Cock-croft-Gault方程计算) 留取在一个时间点的尿标本中测量尿微量白蛋白-尿蛋白/肌酐（ACR）比值 ACR300 mg/g 诊断为大量白蛋白尿(macroalbuminuria); ACR在30~300 mg/g之间 诊断为微量白蛋白尿(microalbuminuria); 二者都与肾脏病变进展密切相关。 循证医学的证据强度和推荐分级 糖尿病肾脏疾病的诊断 大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病视网膜病变 或1型糖尿病病程超过10年且出现微量白蛋白尿 诊断为糖尿病肾脏疾病。（B级证据） 糖尿病肾病不同阶段的主要特点 延缓T2DM肾病进展的建议 控制血压的目标值 MRFIT研究，观察332,544名中年人，SBP＞127、DBP＞82mmHg是肾损害的危险因素 血压每降低10mmHg，蛋白尿减少14% MDRD研究蛋白尿＞1g/24h者，血压应＜125/75mmHg， 新的欧洲高血压治疗指南---伴糖尿病及肾病的治疗 1. 严格控制血压（130/80） 2. 尿蛋白1g/24h者血压要降得更低 3. 尿蛋白尽可能降到正常 4 .ARB 或者 ACEI 可减少尿蛋白 5. 常需两种降压药：ARB或ACEI + 利尿剂 或 CCB 6. 联合治疗：降压药，他汀类，抗血小板等 7. T1DM 用ACEI，T2DM用ARB有肾保护作用 8. 轻度高血压单药可控制的首选RAAS阻断剂 9. 微量白蛋白尿者是用RAAS治疗的指证，即使血压正常 UKPDS: 控制血压的结果 所有微血管病变 ↓37% ( p=0.0092 ) 视网膜病变进展（2级以上） ↓34% （ p=0.004 ) 视力恶化 ↓47% （ p=0.004 ) 微量白蛋白尿（≥50mg/L） ↓29% （ p=0.009 ) 临床肾病（≥300mg/L） ↓39% （ p=0.006 ) ACEI在糖尿病患者使用的优点 减少UAE，防止或延缓糖尿病肾病的发生或发展 增强胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗，改善糖代谢 阻止肾内AT-II生成，扩张出球小动脉，降低肾小球内 动脉压，改善肾血流动力学 ACEI抑制AT-II，从而抑制肾组织局部多种细胞因子如 TGF-β（转化生长因子），PDGF（血小板源性生长因子）（与肾病有关） 抑制肾小球基底膜增厚，防止硫酸肝素蛋白聚糖等负电 荷丢失，减低膜通透性，减少UAE 不影响性功能和自主神经功能 ACEI ACEI: 　Serum Cr 3mg/dl,血钾６mmol/L 治疗中：血Ｃr上升 30%, 30% - 50% 　　　　　　Cr不上升表示效果不好 停用:血钾＞６mmol/L，Ｃr上升50% 主要指标：尿总蛋白，尿白蛋白下降 因为微量白蛋白尿进展为临床肾病，以及再发展为ESRD的比例很高，因此对下列DM人使用ACEI或ARB。 1. 微量白蛋白尿 2. 严重DM神经病变 ACEI各种制剂的作用类似，使用那一种决定于价格和依从性。 不同程度蛋白尿对糖尿病肾病GFR的影响 顽固性高血压 糖尿病并发慢性肾脏病患者的血糖控制及治疗 不论是否并发慢性肾脏病，糖尿病患者