术后腹胀解析.ppt

胃肠道术后腹胀的诊治 河北医科大学第四医院胸外科（东） 王明博 2012年11月23日 腹胀 腹胀(abdominaldistention)即腹部膨胀可由于肠腔腹腔内积气、积液腹内巨大肿物或腹肌无力引起，小儿腹胀多以气胀最为多见。 术后腹胀 胃肠道手术后均有胃肠蠕动减弱或停止的过程，表现为轻度腹胀和肠鸣音消失。一般于术后3 一5 天，胃肠道功能逐渐恢复，腹胀等症状随即缓解。若持续时间过长，症状过重，则成为胃肠道淤张或消化道功能不全。 由于腹内操作的创伤，刺激腹腔神经，使交感性分泌增加，胃肠道蠕动的节律、强度和方向均受影响，正常推进动力受抑制，使肠内容物淤滞。此种状况通常称为术后肠麻痹。实际上小肠蠕动功能很快在24 小时内即恢复，胃蠕动约于48 小时左右恢复，而结肠的蠕动则在48 小时后开始向直肠推进，左半结肠需72 小时左右方恢复功能．称肠麻痹不够准确，故采用术后胃肠道淤张一词 。 术后胃肠道淤张可分为功能性与机械性两类，一般指前者而言，临床上有时难以区分，但因直接影响治疗效果和预后，应尽可能排除机械性因素后，才能作出“肠麻痹”的诊断。 临床上必须首先分析有无机械性因素，以免延误治疗。 腹胀-原因 一、机械性 1、吻合口水肿：一般胃、十二指肠和空肠上段血液循环较丰富，只要不过度剥离或损伤血管，血液供应仍可保持，不会形成吻合口水肿、狭窄。在粗糙的连续缝合或翻入肠壁组织过多时，会造成吻合口水肿狭窄及通过障碍。或因漏出形成炎症包裹而导致通过不良。另外钳夹吻合部位肠管过度，仍用此段肠管进行吻合，也是形成吻合口水肿的因素之一。 2 、肠粘连或内疝形成：见于上腹部手术，包括胃部分切除、胰十二指肠切除及胆道手术后。由于肠粘连、束带形成、网膜或系膜孔未闭合、内s疝形成等，均可导致排空障碍。有时简单的空肠造瘘，若处理不当，使造瘘处成角，亦可致胃十二指肠淤滞。 5、术后粪便嵌塞：常是结肠麻痹和直肠感受器损伤的后果，此时结肠失去蠕动，而直肠又失去对粪便充满的感觉。粪便嵌顿多见于老年人。 二、非机械性因素 1、胃肠道积气过多：腹部手术后出现胃排空延迟综合征，又称术后胃无力，均属功能性的，统称为胃麻痹。主要表现为术后4～8天或2～3周出现上腹部饱胀感，恶心、呕吐，呕吐物中多数含有胆汁。绝大多数病人有过术后进食通畅病史，随后出现呕吐，呕吐后或经胃肠减压后症状缓解。胃麻痹综合征病因尚未清楚，主要因素可能为： ①精神因素：许多病人住院期间精神紧张，所产生的情绪变化和外界环境的刺激，可能使胃肠道产生生理性变化，产生相应的临床症状。 ②手术因素：手术创伤，手术时间过长，胃壁挫伤较重，牵拉肠管过重、过久，腹腔温度、湿度变化以及术后腹腔感染等。 ③迷走神经主干损伤，使残胃处于无神经支配的低张力状态。 ④残胃本身发生炎症水肿。 ⑤胆汁返流，引起胆汁返流性胃炎，干扰胃的正常性排空。 ⑥饮食改变：术后过早进食或进食高脂肪、 高蛋白造成胃不适应而加重胃壁水肿。 ⑦全身情况：营养不良，低蛋白血症及电解质紊乱，尤其是低钾及钠潴留，导致吻合口水肿，胃排空障碍。 2、腹部手术后肠蠕动减慢，肠腔胀气导致腹胀：下床活动晚，卧床时间长，活动量减少，使胃肠蠕动恢复时间延长，引起术后腹胀。营养摄入减少，胃肠蠕动减弱，肠腔中淤积的大量胃肠道分泌液不能被吸收，肠管过度膨胀，影响肠壁静脉回流，使肠壁水肿，血浆渗出至肠壁、肠腔和腹腔内，加重腹胀。术中迷走神经受损，导致肝、胆、胰、肠等脏器分泌功能降低，肠道内各种消化液不足，各种消化酶缺乏，再加上小肠蠕动减弱，常使蛋白质、脂肪消化吸收不全，而引起腹胀。 3、术后使用镇痛泵，抑制肠蠕动：由于镇痛泵使用的止痛药是吗啡、芬太尼等阿片类药物，抑制肠蠕动。尤其是腹部手术的病人会感到腹胀，排气时间延长，便秘等情况。 4、营养物质缺乏，电解质紊乱，特别是血钾过低，导致腹胀。术前长期进食受影响，甚至有呕肚、消化道出血，术后禁食，电解质补充不足，导致电解质紊乱，出现血钾降低，引起腹胀。术后机体的营养障碍，特别是微量元素或某些营养素代谢过程中中间产物的缺乏等，是引起腹胀的可能因素。 5、腹腔积液积气：由于低蛋白血症导致腹水，手术吻合渗液、渗血导致腹腔积液，胃肠道手术后吻合口瘘，胃肠腔气体外溢入腹腔引起腹胀，术后腹腔感染引起腹腔脓肿，急性胰腺炎导致胰腺假性囊肿等，均是引起腹胀的原因。 6、膀胱尿潴留：术中损伤骶丛神经，麻醉药品，术后使用镇痛泵或使用解痉止痛药物，术后拔除尿管过早，均可能引起尿潴留而导致腹胀。 腹胀-临床表现 手术3 一4 天后仍未经肛门排气、腹胀逐渐加重伴有腹部不适或轻微的腹痛，胃肠减压量仍较多或有呕吐。腹