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扬中市居民大病保险的成效评估与建议 　　摘要：近年来，随着我国的新医改持续推进、全民医保体系已初步建立，但是城乡居民患大病发生了高额医疗费用，报销金额少，个人负担仍然比较重。推行居民大病保险，可以解决一些群众的实际困难，使全体城乡居民都享有大病保障，从而在很大程度上减轻了他们的“因病致贫”“因病返贫”经济困境。本文将根据扬中市居民大病保险的补助人数、基金收入以及医疗费用支付情况，能正确评估大病保险基金的运行及成效，并提出不断完善大病保险制度的合理化建议，以确保其可持续发展。 中国论文网 /3/view-7195071.htm 　　关键词：城镇居民 nbsp;大病保险 nbsp;医疗费用 nbsp;基金风险 nbsp;建议 　　一、基本情况介绍 　　2009年扬中市医疗保险通过统一政策制度，统一保障待遇，率先将原先推行的农村合作医疗保险与城镇居民保险进行无缝对接，并轨运行，打破了城乡二元分割的保障模式，合并为城镇居民基本医疗保险。目前扬中市人口达28万，17万人参加城镇居民基本保险，全市60%的人享受城镇居民基本保险待遇。 　　从这几年实践过程来看，城镇居民基本保险多次进行医保政策的调整，采取“提高门诊报销比例、降低住院起付线、扩大慢性病门诊范围、提高年最高封顶线”等措施不断提高医保待遇，满足了参保者的基本医疗需求。但同时也暴露了一些问题，特别是医疗费用随着物价的上涨呈不断增加趋势，参保者患病时发生的医疗费用在享受正常保险待遇后个人仍然需要支付高昂医疗费用，增加了整个家庭的精神压力和经济负担，导致了这部分人不愿意继续就医。从2010-2013年城镇居民基本保险全年医疗费用个人支付段来看，超5万元以上的人数分别为83人、141人、142人、213人。虽然我市每年年底会根据全年城镇居民基本保险基金结余情况给与超5万元以上的人群以一定金额的医疗补助，但年最高补助金额仅有1万元，对于他们来说只能是杯水车薪，并不能真正减轻大病参保者的医疗负担。从近期国家政府出台的大病保险指导意见中可以看出，该矛盾已经具有普遍性，原有的城镇居民基本保险政策改革势在必行。今年在这种大背景下，我市结合自身情况，开始着手推行城镇居民大病保险政策。 　　二、我市城镇居民大病保险制度的特点 　　试点初期，我市为了积极稳妥的推行这项制度，事前做了大量的准备工作。领导高度重视，带领相关科室人员采用“集体参与、反复讨论、数据测算、异地借鉴”等途径开展一系列工作，于2014年上半年出台了该险种政策的相关内容。 　　（一）筹资标准 　　每人每年30元，居民个人暂不缴费。今后，逐步探索财政补助与居民个人合理分担的筹资机制，实行动态调整。 　　（二）保障范围 　　本市范围内参加居民基本医疗保险的城乡居民为居民大病保险的实施对象。主要保障参保者在定点医疗机构发生的住院费用，经居民医保、医疗救助、住院医疗保险补偿后，当年个人负担超过规定起付线以上的合规医疗费用。 　　（三）补偿标准 　　根据扬中市近几年大额费用发生情况与大病保险筹资金额，大病保险支付起付线标准暂定为20000元。具体报销比例为：0-5万元以内的部分大病保险支付50%，5-10万元以内的部分大病保险支付60%，10-20万元以内的部分大病保险支付70%，纳入大病保险报销范围的合规医疗费用年度最高封顶线为20万。 　　（四）经办方式 　　根据国家和省文件要求，大病保险采取向商业保险经办机构购买服务的方式实施。我市已于7月份通过镇江市招标办统一招标，确定由中国人寿保险公司镇江分公司中标，由其经办居民大病保险业务。 　　结合2012与2013年城镇居民基本保险医疗费用结算的原始数据，如果采用以上报销方案，2012与2013年大病保险基金分别应支付226万元、255万元，具有可操作性。（见表一） 　　 　　年度起付标准支付段基金支出预测 　　大病保险享受人数（人） 大病保险报销基数（万元） 报销比例基金支出（万元） 　　2012 20000元/人 0-5万元 355 342 50% 171 　　5-10万元 11 71 60% 37 　　10万元以上 2 30 70% 18 　　合计 368 443226 　　2013 20000元/人 0-5万元 424 407 50% 204 　　5-10万元 11 66 60% 34 　　10万元以上 2 29 70% 17 　　合计 437 502255 　　从2014年1-12月份城镇居民基本保险结算数据来看，全市共有373人享受该政策，大病保险基金支付284万元，单人最高支付12.5万元。报销比例提高36%，实际补偿率达66%。大病保险在减轻患者医疗负担方面开始发挥成效。 　　三、大病保险运行过程中出现的问题： 　　因为城镇