山东省病历书写基本规范解析.ppt

《山东省病历书写基本规范》 (医疗部分) 《山东省病历书写基本规范》2010年版 共九章 病历书写基本要求 门（急）诊病历 入院记录 病程记录 书写要求、格式和示例 知情同意书 处方(医嘱)、辅助检查报告单 病案首页 医疗专科病历书写的重点要求 病历管理及质量控制 附录 第一章 病历书写基本要求 病历：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。 目前大家公认的概念是：从病历资料建立起到整理归档之前称 为病历；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病 案。 住院病历的组成 1. 住院病案首页 2. 入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 3. 病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。 4. 知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等。 5. 医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。 6. 体温单 7. 辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。 病历书写原则 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 客观：病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移 的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。 真实：医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的 有意义的体征的分析结果在病历上的体现。 准确：要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与 本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。 及时：医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写。 完整：医师询问病史、查体等全面，病历内容记录详细、周全，病 历中的所有资料不得丢失。 规范：按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求 书写病历。 病历书写的基本要求 1.病历书写应按照规定的格式的内容在规定的时限内由符 合资质的相应医务人员书写完成。 2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样。 3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责 任。 7.病历应当按照规定由相应的医务人员书写签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医 疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病程记录内容超过半行的，医师签名在下一行；未超过半行的，医师签名在同一行。 8.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。 9. 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、住院号等），标注 页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录 第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。 10.各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到 患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果 后24小时内归入病历。 11.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患