山东省护理文书书写基本要求和格式.解析.ppt

山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版） 李 萍 依 据 《关于印发病历书写基本规范的通知》（卫医 政[2010]11号） 《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政 发[2010]7号） 《关于推行表格式护理文书的通知》（卫办医政 发[2010]125号） 简化护理文书书写，促进护士贴近患者 指导思想 简化不必要的书写，简单明了，重点突出 护士有更多的时间和精力为患者服务 保证患者安全，落实护理核心制度 保持标准的连续性 。 体 温 单 （一）体温单的书写要求 1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 体 温 单 2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 （请假、转出不写） 体 温 单 3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。 5.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 体 温 单 6.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。 体 温 单 7.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 体 温 单 8.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线 下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与 下次测试的体温相连。 （二）体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 1.体温的记录 ⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制， 以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以 “● ”表示口温。 （二）体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 ⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈“○” 表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下 次所试体温应与降温前体温相连。 （二）体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 ⑶如患者高热经多次采取降温措施后仍持续 不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单 变化情况记录在体温记录本中。 ⑷体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降 （≥2.0℃）者要进行复试，在体温右上角 用红笔划复试标号“√”。 （二）体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 ⑸常规体温每日15:00测试1次。当日手术 患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内 每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入 院病人，即时测量体温1次，记录在相应的 时间栏内。 （二）体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 ⑹发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。 2.脉搏的记录 ⑴脉搏以红点“● ”表示，连接曲线用 红色笔绘制。 ⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画 一红圈。如“ ”、“◎”、“⊙”。 2.脉搏的记录 ⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器 听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示， 脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○” 与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红 色笔画斜线构成图像。 3.呼吸的记录 ⑴呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸 数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在 “呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼 吸应当记录在上方。 ⑵使用呼吸机患者的呼吸以?表示，在“呼吸数” 项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔 画?，不写次数。 4.大便的记录 ⑴应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次 数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。 ⑵用“*”表示大便失禁，用“ ”表示人工肛门。 ⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后 大便次数记录于体温单内。 ⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E， 大便2次2/E，无大便写0/E。11/E表示自行排便1次灌 肠后又排便1次。 (三)其他内容记录 1.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入 量记录 按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实 填写24小时总量。 (三)其他内容记录 2.血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱