上消化道出血(实习生).解析.ppt

上消化道出血的 诊断和处理 定义 指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变所致出血亦属这一范围。 大量出血一般指短期内失血量超出1000ml 或循环血容量的20%。 病因分类方法 1、依据出血发生部位的分类 2、依据是否静脉曲张分类 3、依据出血的机制分类 （一）依据出血发生部位的分类 1.上胃肠道疾病：食管、胃、十二指肠、空肠病变 2.上胃肠道邻近器官或组织的疾病：胆道出血、胰腺疾病、动脉瘤破裂、纵隔肿瘤或脓肿 3.全身性疾病 :血管性、血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染等 （二）依据是否静脉曲张分类 1、静脉曲张性上消化道出血：各种原因导致的门脉高压皆可造成食管胃底静脉曲张，其中95%为各种原因的肝硬化所致，其他可见于肝癌、门静脉闭塞、脾静脉血栓及肿瘤压迫、各部位的动-门静脉瘘、缩窄性心包炎等。 （二）依据是否静脉曲张分类 2、非静脉曲张性上消化道出血：是消化道出血的另一类型，原因众多，常见的有溃疡、炎症、黏膜病变、黏膜撕裂、肿瘤及内镜治疗术后并发出血，其中最常见的为消化性溃疡出血。 （三）依据出血的机制分类 1、炎症与溃疡性疾患：炎症、溃疡等 2、血管性疾患：食道胃底静脉曲张破裂出血、肠黏膜血管栓塞等 3、肿瘤性疾患：息肉、平滑肌瘤、癌肿等； 4、全身性疾患：血液病、尿毒症等； 5、机械性疾患：胆道结石出血等 6、内镜治疗并发症：胃息肉电切术后；套扎术后溃疡形成并发出血等。 常见病因的发生率（一） 1. 消化性溃疡:40%-50%，3/4球部溃疡 2.食道胃底静脉曲张破裂出血：20%-25% 3.急性胃粘膜损害： 10%-30%，包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两者主要区别在于病理学，前者病变可穿透粘膜层，以致胃壁穿孔；后者病变表浅，不穿透粘膜肌层。 4.胃癌:2%-7% 常见病因的发生率（二） 5.其他：占10%-30%，食道贲门黏膜撕裂综合征（0.3%-10%）、术后吻合口溃疡（1%-2%）、食管Ca（0.3%-1%） 胃血管异常：食道损伤、食道异物、溃疡、肿瘤等、血管畸形等 肠血管畸形?： 近年来随着内镜、选择性血管造影及核素扫描的临床应用，肠道血管畸形病例的检出日渐增多，肠道血管畸形是造成慢性或急性消化道出血的一种不可忽视的原因。 常见病因的发生率（三） 其中肝硬化患者每年约有8%发生食管静脉曲张，1年后有10%-20%从小的静脉曲张发展成大的静脉曲张，2年中出血的危险性为20%-30%，首次出血1周内的死亡率为25%-50%。 临床表现 1.呕血与黑粪，是上消化道出血的特征性表现 二者关系： ①.上消化道出血均有黑粪，呕血不一定 ②.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以上出血，常有呕血。 ③.出血量大，速度快——呕血黑粪 出血量小，速度慢——黑粪 临床表现 呕血颜色 棕褐色，咖啡色－－血液经胃酸作用形成正铁血红素。 鲜红色－－出血速度快，未与胃酸充分作用 黑粪 柏油样便－－典型。血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁。 例外：上消化道出血速度快、量大－－暗红色、 鲜红色 下消化道出血量小，速度慢－－黑粪 临床表现 .2、失血性周围循环衰竭 症状：头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑 朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。 体征：P↑（＞120次/分） 脉压缩小＜30mmHg) BP↓（收缩压＜90mmHg) 皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意 识模糊、尿量减少等 处理不及时——死亡。 临床表现 3、发热 ＜38.5oC，持续3－5天 机制： 过去——肠道血液吸收后引起，但动物实 验证明胃肠道注入血液并不引起 发热。 目前——周围循环衰竭及贫血因素致体温 调解中枢功能障碍。 临床表现 4、氮质血症 血液BUN↑——肠源性氮质血症 出血后数小时开始上升，24－48小时达高峰，3－4日降为正常 机制：肠源性；肾脏血流量减少，肾脏 排泄减少。 失血量的判断：临床指标 1.大便隐血阳性：5-10ml /天， 2.黑便 ：50-70ml/天, 3.胃内积血量在250-300ml可呕血, 4.一次出血量400ml,一般不引起全身症状, 5.短时间内出血量1000ml或为全血量20%时,可出现循环衰竭表现,或较基础压下降25%,心率120min. 失血量的判断：休克指数 休克指数=脉搏/收缩压(mmHg) 正常为0.54; 休克指数=1：失血量约1000ml; 休