帕金森病井.pptVIP

 概念 帕金森病(PD)又称震颤麻痹，是一种常见的锥体外系疾病，多发生在中老年。 主要是中脑黑质-纹状体通路中多巴胺能神经元进行性变性，导致纹状体抑制性神经递质多巴胺合成减少，兴奋性递质乙酰胆碱作用相对增强，这一对神经递质作用失衡导致了“震颤麻痹”。 PD主要症状包括:静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、植物神经功能障碍等。 治疗思路: 恢复黑质-纹状体通路中多巴胺能神经递质，降低过高的胆碱能神经活性，维持多巴胺能和胆碱能神经系统的平衡。 用药 多巴胺前体补充剂(左旋多巴L-DOPA及复方左旋多巴如美多巴) 抗胆碱药(如安坦) 促进多巴胺在神经末稍释放的药物(金刚烷胺) 多巴胺受体激动剂(如溴隐亭、培高利特) 单胺氧化酶B抑制剂(司来吉兰) 儿茶酚-邻-甲基转移酶抑制剂(托卡朋)及其他抗氧化药和细胞保护剂等。 　术前评估--呼吸系统 　PD因呼吸肌强直、运动迟缓或自主运动不协调造成呼吸功能受损，表现为咽肌功能障碍、吞咽困难、多涎。 患者常有分泌物滞留、肺不张、误吸、呼吸系统感染，吸入性肺炎是这类患者最常见的死因。1 /3患者有阻塞性通气功能障碍。 脑炎后PD有可能发生睡眠呼吸暂停。与L-DO-PA的使用可能有关，停药后症状有所缓解。 其他重要的并发症包括拔管后喉肌痉挛和术后呼吸衰竭。此外由于老年患者本身易合并有慢性阻塞性肺部疾患，因此应重视围术期胸片、肺功能检查及动脉血气分析。 术前评估--心血管系统 最常见问题为直立性低血压,也有心律失常 及高血压的发生。一些治疗PD药物(包括L-DOPA) ,能引起或加重低血压。具有直接作用的多巴胺激动剂，如溴隐亭和麦角乙脲，通过扩张外周血管而加重低血压。抗抑郁药如阿米替林和其他三环类抗抑郁药也能引起直立性低血压。 胃肠道功能 　胃肠功能紊乱是PD患者最常见的自主神经功能障碍。多涎常是疾病的后期表现,但也可能是因为运动不能造成的吞咽能力下降,而非自主功能的障碍。食道、胃及小肠的运动障碍可引起吞咽困难、食道痉挛及胃-食管返流等。便秘和轻度体质量降低也很常见。抗毒蕈碱药增加唾液黏度,可进一步影响到吞咽功能。 植物神经系统 迷走神经背核损害造成植物神经功能紊乱，这也可能是抗PD药物或其他药物的副作用。患者常主诉有多涎、尿频、尿急；有些患者心血管调控和体温调节功能受损；面部油脂分泌旺盛也较多见。自主神经功能障碍的原因是可能是疾病、高龄、用药或这些因素的共同作用。 帕金森治疗药物在围术期的使用 PD症状控制满意者围术期一般不停治疗药物,最后一次用药应尽可能接近麻醉手术的开始(麻醉前20 min) 。有时患者会自行服用额外的L-DOPA,故术前一定要明确患者真正服用量。L-DOPA半衰期短( 1～3 h) ,对于时间长的外科手术,即使麻醉诱导前已给予一个治疗剂量,术中如未能按时补充,也可因L-DOPA的血药浓度不稳定使病情加重,增添手术麻醉的难度。因此,术中应补充用药,保持体内稳定的血药浓度。此外,应确保患者术后及时用药。也可选择皮下用阿朴吗啡,但用药前几天应给予吗丁啉防止恶心呕吐。 也有认为麻醉前须停用L-DOPA。L-DOPA仅1%进入中枢,产生治疗作用,其余在外周变成多巴胺,作用于外周,使心肌应激性增高,周围血管活力改变和排钠增多,血容量减少,致使机体对拟交感胺类药物、手术麻醉对循环的影响敏感化,易致血压紊乱、心律失常。 　麻醉方法的选择 可选择苯海拉明镇静。对PD患者震颤引起的手术困难,中枢性抗胆碱能药大有裨益。 如患者接受全身麻醉,术中可通过鼻胃管给予L-DOPA(因L-DOPA是近段小肠吸收,只能口服或鼻胃管用药) 。健康患者在麻醉苏醒时也会有一些病理性神经反射(包括伸展反射亢进、踝阵挛、Babinski反射、去大脑姿势) 。 且全部麻醉或局部麻醉后寒战很常见。 此外正常患者使用芬太尼后,也有肌强直发生。这些均需与PD的症状相区别。 PD患者全麻后更易有神志不清及幻想。Golden等证实, PD 患者术后谵妄是正常老年患者的8倍,这导致了住院周期延长。 避免麻醉术后恶心呕吐,以免影响术后继续抗PD用药。小心选择镇吐药,避免应用酚噻嗪类、丁酰苯类及甲氧氯普胺,其抗多巴胺能作用能诱发或加重帕金森症状。 　术中需避免用及的一些药物 可引起帕金森综合征的药物包括利血平,神经安定剂(酚噻嗪类及丁酰苯类) ,胃复安,α-甲基多巴,锂,氟桂嗪等。 利血平能阻断多巴胺能神经末梢囊泡对多巴胺的储存;丁酰苯类药物可阻滞下丘脑和黑质-纹状体系统等多部位的多巴胺受体,尤其是氟哌啶醇过量或长期应用可诱发锥体外