第二节 胸痹.docVIP

胸 痹 【概说】 一、概念： 胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。 二、沿革。 （一）《内经》最早描述胸痹的临床 《灵枢·五邪》篇指出“邪在心，则病心痛”。 《素问·藏气法时论》亦说“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。 《素问·标本病传论》有“心病先心痛”之谓。 《素问·缪刺论》又有“卒心痛”、“厥心痛”之称， 《素问·厥论》把心痛严重，并迅速造成死亡者，称为“真心痛”，谓“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。” （二）《金匮要略》正式提出胸痹的名称、病因病机、治法和方药。 病因病机：“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。 主要治疗法则：取温通散寒，宣痹化湿。 主要方剂：瓜蒌薤白白酒汤等九张方剂。 （三）宋金元时代有关胸痹的治疗方法已十分丰富。 《圣济总录·胸痹门》“胸痹者，胸痹痛之类也，……胸脊两乳间刺痛，甚则引背胛，或彻背膂”的症状记载。 《太平圣惠方》将心痛，胸痹并列。在“治卒心痛诸方”、“治久心痛诸方”、“治胸痹诸方”等篇中，收集治疗本证的方剂甚丰，观其制方，芳香、温通、辛散之品，每与益气、养血、滋阴、温阳之品相互为用，标本兼顾的显著特点，丰富了胸痹的治疗内容。 （四）明清时期对胸痹认识进一步提高。 《玉机微义·心痛》中揭示胸痹病证不仅有实证，亦有虚证，以补前人之未备。尤为突出的是，对心痛与胃脘痛有了明确的鉴别。 《证治准绳·心痛胃脘痛》云：“或问：丹溪言心痛即胃脘痛然乎？曰：心与胃各一脏，其病形不同。因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉。历代方论，将二者混同，叙于一门，误自此始”，然后，又指出：“……胃脘之受邪，非止其自病者多；然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，为心痛者亦多”，说明心痛与胃脘痛既有区别，又有联系。 （五）后世医家总结了前人的经验，提出了活血化瘀的治疗方法。 《证治准绳·诸痛门》提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛； 《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛； 《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛等，至今沿用不衰，并得到现代科学的验证。为治疗胸痹开辟了广阔的途径。 三、讨论范围。 主要见于冠状动脉粥样硬化性心脏病。也可见于心包炎，二尖瓣脱垂综合征，病毒性心肌炎，心肌病，慢性肺系等疾病。出现胸闷、心痛彻背、短气，喘不得卧等症状者，均可参照本病证内容辨证论治。 【病因病机】 一、病因 （一）寒邪内侵 抑遏阳气 寒主收引 血行瘀滞 （二）饮食失调 饮过食肥甘厚味，或嗜烟酒而成癖——脾胃损伤，运化失健，聚湿生痰。 （三）情志失节 忧思伤脾——脾运失健，津液不布，遂聚为痰。 郁怒伤肝——肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。 （四）劳倦内伤 劳倦伤脾——脾虚转输失能，气血生化乏源，无以濡养心脉。 积劳伤阳——心肾阳微，鼓动无力，胸阳失展。 （五）年迈体虚 肾阳虚衰——不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振，血脉失于温运。 肾阴亏虚——不能濡养五脏之阴，心木火旺，致心阴耗伤，心脉失于濡养。 心阴不足——心火燔炽下汲肾水，又可进一步耗伤肾阴。 心肾阳虚——阴寒痰饮乘于阳位，阻滞心脉。 二、病机 （一）主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾三脏。 心病——不能推动血脉，血行瘀滞 肝病——疏泄失职，肝气郁结，气血凝滞 脾虚——失其健运，聚生痰湿，气血乏源般刁难 心脉痹阻 肾虚——藏精失常，肾阴亏损，肾阳虚衰 （二）临床主要表现为本虚标实，虚实夹杂。 本虚——气虚、阴伤、阳衰，及阴损及阳、阳损及阴，而表现气阴两虚，阴阳两虚，甚至阳衰阴竭，心阳外越。 标实——瘀血，寒凝、痰浊、气滞，且又可相互为病，如气滞血瘀，寒凝气滞，痰瘀交阻等。 （三）胸痹发展趋势，由标及本，由轻转剧。 轻者——胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻滞气机，临床表现胸中气塞，短气。 重者——痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻，临床表现不得卧，心痛彻背。 （四）有缓作与急发之异。 缓作者——渐进而为，日积月累，始则偶感心胸不舒，继而心痞痛作，发作日频，甚则心胸后背牵引作痛。 急作者——素无不舒之感，或许久不发，因感寒、劳倦、七情所伤等诱因而猝然心痛欲窒，甚则可“旦发夕死，夕发旦死”。 （五）病机转化可因实致虚，亦可因虚致实。 痰踞心胸，——耗气伤阳，心气不足或阴阳并损 阴寒凝结，——寒邪伤人阳气，心阳虚衰 案 因实致虚 瘀阻脉络——瘀血不去，新血不生，遏抑心阳 心气不足——鼓动不力，易为风寒邪气所伤 心肾阴虚——津不化气，水亏火炎，炼液为痰 虚而致实 心阳虚衰——阳虚生外寒，寒痰凝络 胸痹病因病机示意图： 寒邪内侵 饮食不当