病历书写 编号 C.docVIP

类别 病历书写 编号 C - 1 生效日期 2005．4 题目 住院患者评估与再评估的规定 修改日期 2009．2 一 总则 1 根据《浙江省病历书写规范》、JCI标准要求制定本规定。 2 执业医生、注册护士及相关医务人员遵守医院有关制度和病历书写要求，按规定完成对患者的初次评估和再评估，并在病历中作记录。 3初次评估资料在入院时收集，包含健康史、体格检查、心理状况、社会状况和经济因素等方面的内容，并考虑到患者的某些需求，如教育、出院计划及其它科会诊的需求。 4对于某些特定的患者群体如儿童及老年、终末期患者或疼痛患者，在评估过程中尽量给予个体化的关注。 5根据患者需求和对治疗的反应进行评估与再评估，并分析所获得的资料。 6制定合适的治疗措施，选择最有效的治疗手段。 7评估与再评估应反映治疗的复杂性和所要求的护理级别，并在必要时有患者家属的参与。 8在下列规定的时间内完成评估和再评估，并记录： 医务人员 初次评估时间 再评估时间 记录地方 病房医生 人病房后8小时内完成首 次病程录(急诊手术患者 术前完成)，24小时内完成 病史和体检 见本制度二2.2 病史和体检部分， 病程录 病房护士 人病房后2小时内完成初 次评估 每天至少一次对患者进行 系统评估 护理入院评估单和 每日评估单 营养师 接到会诊要求后48小时内 每72小时一次或根据情需 要 营养评估单 康复医师 接到会诊要求后24小时内 每7天一次或根据病情需 要 康复评估单 呼吸治疗 师 接到会诊要求后24小时内 每72 小时一次或根据病情 需要 呼吸治疗评估单 二 医生对住院患者的评估与再评估 1初次评估： 1．1本院执业医生必须在8小时内完成对新人院患者的首次评估，书写首次病程录，并负责在24小时内完成正规大病历的书写。 1．2 Fellow在患者入院后48小时内评估患者并记录。内容包括补充的病史和体征、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 1. 3主诊医生在患者入院后72小时内评估患者并记录。内容包括对病情的分析和诊疗意见等。 1．4如该患者是以同种疾病在三个月内再次人院，可以写再次入院录，相同的病史和体检可不重新书写，但如有变化应加以记录。 1．5酌情参考患者在30天内在其它医院所作的大型仪器检查如MRI、CT等的原始资料，并把这些资料保存或复印、记录在病历中。 2再评估： 2．1再评估的结果记录在病程录上，以S．O．A．P(S：Subjective，O：Objective，A：Assessment， P：Plan)或日常文书书写格式。 2．2主管医生根据患者病情、治疗计划和个体需求，决定再评估的频率： a对重危、抢救患者，根据病情随时进行评估、记录，记录时间具体到分钟； b新人院3天、病重患者至少每天一次进行评估、记录； c病情稳定患者至少每3天一次进行评估、记录； d病情稳定的慢性患者至少每4—5天一次进行评估、记录； e重要检查结果和阳性检查结果24小时内进行评估、记录； f在下列情况下，须对患者随时评估并记录： 1) 重危、病情改变； 2) 诊断／治疗计划改变； 3) 需要急诊手术； 4) 药物／输血不良反应； 5) 判断药物或其它治疗是否有效及患者是否能转院或出院。 2．3主诊医生至少每周一次评估患者，病程录必须以S．O．A．P格式记录。 2．4主管医生必须在患者入院后72小时内与患者或家属交流，内容包括初步诊断、目前治疗方案、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等，并作书面记录，主管医生及患方签字，拟手术患者如在72小时内进行的术前谈话可替代本项内容。 2．5主诊医生必须在术前查房记录一次(急诊手术除外)。 2．6主诊／主刀医生在术后48小时内查房、记录一次。 2．7 当患者住院时间较长，超过一个月时，由主管医生完成阶段小结，即每月对患者病情及诊疗情况做一总结。 三 护士对住院患者的评估与再评估 1 初次评估： 1．1 责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括： a生理状态； b心理状态；