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盘状半月板损伤及治疗 全网发布：2011-06-23 19:38 发表者：马勇?(访问人次：3688) ? 《骨与关节损伤》?第四节?盘状软骨及其损伤 作者：北医三院运动医学研究所 马勇 ? 膝关节盘状软骨是半月板的一种解剖学变异，这种变异不仅改变了半月板的形状及运动，而且改变了膝关节表面的机械关系并成为一种致伤因素。Young于1889年首先报道了膝关节盘状软骨。膝关节盘状软骨在我国相当常见。北医三院运动医学研究所统计了8094例患者的8126个膝关节的9582个半月板损伤，内侧盘状软骨损伤21例，占0.21％，外侧盘状软骨损伤870例，占9.08％。 ? ? 一、盘状软骨形成的原因 ? 盘状软骨发生原因至今尚未明确，主要分为两大派学说，即先天性和后天性。主张先天性学说的一种观点认为胚胎早期的半月板均为盘状，在发育过程中由于某种原因使之未吸收或吸收不全，则表现为不同程度的盘状；另一种观点认为它是一种先天畸形。主张后天性者认为盘状软骨是增生肥厚的结果。Kaplan（1961）研究证实正常半月板其前身并不是盘状软骨，其开始的形态就是新月形。随后Clark 和Ogden 在对人及动物的胚胎样本进行解剖时未证实在任何发展阶段半月板为盘状软骨。Kaplan 曾经提出一个理论，即假设盘状软骨的形成是由于正常半月板后角胫骨止点缺失，他注意到6例患者中盘状软骨的后附着点只有外侧半月板股骨韧带（Wrisberg 韧带）。因为这种盘状软骨胫骨止点的缺失，伸膝时其被拉向内，到髁间窝后部；屈膝时被冠状韧带和腘肌拉向后外侧。他认为半月板由于长期受到异常的运动和碾磨的影响而增生肥厚形成盘状。但这个理论显然不能解释很多盘状软骨具有正常的胫骨止点。 另外，膝关节外侧盘状软骨据报道与膝关节的其他解剖学变异相联系，例如：外侧股骨髁的发育不全，外侧髁间棘的发育不全，高位腓骨头，外侧胫骨平台杯口样变，外侧关节间隙增宽和外侧股骨髁关节面平坦。内侧盘状软骨偶可见到伴随的解剖变异：同侧膝关节外侧盘状软骨，前角与前交叉韧带异常连接，半月板囊肿以及内侧髌股关节滑膜皱襞；影像学表现有：内侧胫骨平台的杯口状改变，内侧干骺端塌陷以及内侧关节间隙增宽。这些解剖上的变异，说明了盘状软骨的成因不能完全排除先天性畸形。 ? ? 二、分型 ? Smillie首先将盘状软骨分为三型：原始型，表现为完整盘形，中心区域和游离缘变厚；中间型，中心区域薄，较透明；婴儿型：主要的区别在于中间区域的增宽。但是这种分型所根据的学说被认为不可信，因此被弃用。 目前较为常用的盘状软骨分类系统是Watanabe基于其形状和与胫骨平台的附着提出的。这种分类是根据关节镜观察，将盘状软骨分为三型：完全型、不完全型、Wrisberg 型。完全型和不完全型有正常的胫骨止点，主要的区别是对胫骨平台的覆盖率。1型盘状软骨覆盖整个的胫骨平台；而2型主要区别于形状、大小和结构；对3型的描述必须是盘形，它的特征是半月板后角缺乏胫骨止点，仅有增粗的Wrisberg韧带连接，这种盘状软骨被划分为不稳定型，而前两种属于稳定型。 ? ? 三、盘状软骨损伤 ? 界于股骨髁和胫骨平台之间的盘状软骨使股胫关节完全隔开，不能起到正常半月板的楔形填充作用。当膝关节伸屈及旋转运动时，盘状软骨的股、胫面分别受到股骨髁和胫骨平台的影响而随之运动。二者的运动相反，形成对盘状软骨的剪切力。这是盘状软骨水平裂（层裂）的损伤机制。也常见到盘状软骨的胫骨面严重受损，偶尔有盘状软骨中央部完全通透成为圆环形者。 因盘状软骨形状的不同及膝关节扭伤时的力学因素不一，盘状软骨损伤也不仅限于层裂一种，关节镜下亦可见到纵裂、横裂或者边缘撕裂。但是，盘状软骨的水平裂最常见。 ? ? 四、诊断 ? 有些盘状软骨即便没有损伤，也不能适应膝关节的运动要求，从而在日常生活或者运动过程中引起某些症状。有症状盘状软骨的典型临床表现是膝关节的弹响。弹响膝的症状通常是与不稳定型盘状软骨相联系的而且更多出现在儿童和青少年， 没有特别的创伤原因， 弹响膝的症状发病通常十分隐匿。主诉包括听到、看到或可触到的伸直过程中不同程度的弹响， 此外可有膝关节伸直障碍、疼痛或者膝关节内活动时不适感等。若盘状软骨因外伤发生撕裂，上述症状或有变化，如弹响消失。但是，年龄较大的盘状软骨患者若出现上述症状，往往已有撕裂。 体征较明显，主要有： 1. 弹响及弹跳 患者平卧或者坐位自主伸屈膝关节过程中，在某一位置，膝关节会出现明显的弹响和弹跳。如注意观察，可发现弹跳时小腿向侧方摆动，同时轻度旋转，这种体征被称为弹拨感。盘状软骨绝大多数发生在外侧，因此弹响一般也在外侧，摆动的方向为外展，自屈而伸时伴随弹响出现的旋转为外旋，自伸而屈时则相反。膝关节运动过程中，伴随有小腿外旋，屈时内旋。盘状软骨的存在使膝关节运动过程失去平滑，盘状