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髌骨置换在全膝关节置换中的作用 华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科 傅德皓 在全膝关节置换中行髌骨置换需要在哪几个方面把握手术原则？ 髌骨置换的发展历程 　　最初的膝关节置换术并不包括髌骨置换。不管髌骨病变如何，人们总是将患者原来的髌骨予以保留。髌骨置换术(patellar resurfacing，或译为髌骨表面置换术)最早出现于2O世纪7O年代，它降低了术后膝前疼痛的发生率，却又带来了另外的并发症，如假体失败、骨坏死、关节不稳、髌韧带破裂和髌骨弹响征等，这些早期出现的不良并发症大多可归咎于外科技术的不熟练和假体设计的落后。随着外科技术的改进和假体设计的发展，髌骨置换的临床效果已明显提高，但有关髌骨置换的分歧却延续至今。一般认为，如进行髌骨置换，精湛的外科技术对于降低并发症尤为重要；如不进行髌骨置换，患者的筛选标准是保证手术疗效的关键。但无论置换与否，都应该选择合适的假体。 髌骨置换两大分歧 　　早期文献报道髌骨置换导致的并发症占5%～55%，而关节翻修术的原因有5O%可归咎于髌骨置换。这些不良后果，大多可归咎于外科技术的不熟练和假体设计的落后。尤其是带有金属托(metal—backed)的髌骨假体，容易出现假体磨损、松动和聚乙烯破裂，是导致临床效果不佳的最主要原因。使用全乙烯、三固定栓(a11一PE，three-pegged)的髌骨假体后，这一问题得到明显改善。术中髌骨切割不对称、髌骨关节间隙过窄和髌骨切割过度，都是导致术后并发症的重要原因。髌骨切割时，在不损伤血管的情况下，尽量保持关节面厚度的对称，恢复髌骨原先的高度和运动轨迹，可将并发症的发生率降到O%～4%。 髌骨置换临床效果 　　有关髌骨置换术的随机化、回顾性研究很多，但各文献总体上认为行髌骨置换者在术后疼痛、关节功能、软骨退变等方面优于非髌骨置换者。 　　Picetti等报道100例未行髌骨置换的全髁型膝关节置换术，术后平均随访4．5年，优良率达71%。但40%患者出现上下楼梯不便，29%出现髌股关节疼痛。Boyd等报道891例Duopatellar型膝关节置换术，平均随访6．5年，髌骨置换组(396例)术后并发症的发生率为4%，而对应的非髌骨置换组(495例)术后并发症高达12%(PO.0001)，10%患者出现术后髌股关节疼痛(髌骨置换组的发生率不足1%)。最为重要的是，因髌股关节疼痛而再次手术置换髌骨者术后仍有1O%不能缓解疼痛，而且皮肤坏死、感染的发生率明显增高，关节的活动范围也明显下降。 　　行髌骨置换者的临床效果，则较为满意。Ranawat等对100例同时置换髌骨的全膝关节置换术患者随访5～10年，术后临床疗效优良率超过90%，并发症发生率只有2%。Levitsky等回顾性研究79例未行髌骨置换的全膝关节置换术患者，其中13例为双膝关节同时置换，但仅一侧行髌骨置换，术后46%患者认为髌骨置换侧效果较佳，另46%患者认为两侧效果相当，只有7.7%患者认为非髌骨置换侧效果好。Abraham等报道100例Variable Axis全膝关节置换术(髌骨置换组47例，非髌骨置换组53例)，平均随访6O～130个月，两组在术后疼痛和关节功能方面未出现明显差别，但髌骨置换组在术后静息痛方面略优于非髌骨置换组(P=O.04)。 　　除此之外，很多随机化、回顾性研究都认为，对OA患者行全膝关节置换手术时应常规行髌骨置换。Bumett等、Boume等报道100例AMK全膝关节置换术，髌骨置换组和非髌骨置换组各占一半。尽管术后2年时非髌骨置换组的膝前疼痛发生率较低，但术后4年时两组已无明显差异；术后8～10年的问卷调查显示，髌骨置换组的膝前疼痛发生率低，患者满意度也高于非髌骨置换组。Burnett等还报道，在二次手术置换髌骨时可观察到软骨的退变和恶化，因此认为未行置换的髌骨终将随着时间的延长而不断恶化。 　　Wood等和Barrack等的回顾性研究认为，如不进行髌骨置换，则术后更容易出现膝前疼痛。Wood等报道228例Miller-Galante II型膝关节置换术，平均随访4年，因髌股关节问题而再次手术者在非髌骨置换组为12%，在髌骨置换组为1O%。但髌骨置换组术后膝前疼痛的发病率低，上下楼梯效果满意(P=O.016)。Barrack等报道118例全膝关节置换术(髌骨置换组58例，非髌骨置换组6O例)，术后随访3O个月，非髌骨置换组的膝前疼痛发生率及再次手术率明显高于髌骨置换组。 　　有学者认为，髌骨置换后可获得更好的关节功能。Schroeder-Boersch等对4O例(髌骨置换组2O例，非髌骨置换组2O例)患者进行比较性研究，术后随访2年，髌骨置换组的关节功能较为满意，因此认为全膝关节置换术时应常规行髌骨置换。Enis等对22例进展性髌股关节病患者进行双