病例讨论4概要.pptVIP

1．患者男性，20岁，急性起病，进食后上腹部胀满2周无缓解，曾服用吗叮啉，表飞鸣（乳酶生）等药物治疗症状无明显缓解，近3天尿色呈浓茶样，无尿频、尿急、尿痛。近2天恶心呕吐伴食欲下降，厌油腻。体格检查未见肝掌、蜘蛛痣，肝脾肋下未及，肝区叩击痛（+）。实验室检查： ALT 1200u/L, AST960u/L,TBil 54.0μmol/L, PTA 78%, HBV-DNA（-），抗HBs(+)，抗HAV-IgM(+)。 问题：（1）疾病的诊断。 （2）抗HBs（+）的意义。 国某，男，42岁，工人。2001年3月3日初诊。 主诉：目黄、身黄、尿黄2天。 病史：平素偏嗜饮酒，2天前无明显原因出目黄，身黄，尿黄。但未引起重视，今见尿黄、身黄加深而来就诊。刻下见：身目俱黄，色泽鲜明，发热口渴，心中懊憹，腹部胀满，大便秘结，恶心呕吐，纳呆，口苦，胁部胀痛拒按，小便短少而黄，舌苔黄腻，脉弦数。 杨×，女，48岁。 主 诉：发热四天，面目俱黄一天。 现病史：患者发热四天，恶寒未解，口渴，小便黄赤，大便干结，泛泛欲吐，右胁作痛，今晨发现面目俱黄，苔白腻，脉弦数而滑。 实验室检查：ALT250μ，AST167μ，总胆红素42umol／L。直接胆红素9.6umol／L。总胆汁酸26umol／L。尿胆原12umol／L。尿胆红素16umol／L。 * * * * * * * * * * * * * * 9 医案（一） 张某，女，15岁， 主诉：发热伴上腹不适9天，尿黄3天， 病史摘要：患者于1996年2月27日入院，入院后体温持续升高，波动在39.1-40.5℃,血象不高，经多联抗生素治疗无效。2周后恶心、呕吐、纳少，第三周出现腰肾区压痛，腹水. 9 医案（一） 抗HAV IgM两次阳性 抗-CMV两次阳性 HBV,HCV,HEV均阴性 肝功能 ALT 450U/L AST 274U/L ALP 520U/L TBIL 410.6μmol/L, DBIL 281.1μmol/L Pt延长 实验室检查 病毒学检查 9 医案（一） 以保肝、降酶、退黄、抗感染治疗收效不满意，特请会诊。 症见高烧不退，皮肤、巩膜黄染，口干欲饮，气急腹胀，大便干结，尿色深黄，胁下胀痛，神倦思睡，苔黄薄腻，舌质红绛，中部偏干少津，脉来濡数。此乃疫黄。 诊断： 1.亚急性重型肝炎（甲肝病毒与巨细胞病毒重叠感染） 2.胆道感染 3.原发性腹膜炎 9 医案（一） 治则： 凉血活血，清热解毒，利湿退黄 方药： 茵陈20g 生大黄9g（后下）黑山栀10g 郁金10g 白茅根20g 赤芍12g 丹皮10g 丹参10g 川石斛15g 鸡骨草15g 垂盆草15g 车前草15g 柴胡6g 炒黄芩10g 9 医案（一） 治疗效果 药后5天,体温渐降,尿量增多;半月后体温完全正常,黄疸显减,腹水消退.原方垂盆草加至30g,续观.连服上方70剂,体温未再复升,黄疸消退,肝脾回缩,腹胀消除,食纳稍差.肝功复常. 9 医案（一） 马某，男，38岁 主诉：间断乏力15年,低热1月,身目尿黄1周 病史摘要：患者于2007年12月23日入院.入院症见:身目尿黄,黄色深重,晦暗,脘腹痞满,纳差,乏力,鼻塞,发热,恶寒,头身疼痛,口干不欲饮,小便量可,大便黄软,日一次,夜眠欠安. 9 医案（二） 9 医案（二） 查体：肝掌、蜘蛛痣（+）,腹水征（+） 舌质暗紫,苔白腻,舌下脉络显露,脉弦滑. 病毒学： HBsAg，HBcAb(+), HBV-DNA 4.65×104copy/ml 抗HAV(—),抗-HCV(±),抗HEV(+), EB病毒IgM(+),副流感病毒IgM(+),巨细胞病毒IgG(+) 9 医案（二） 肝功能: ALT 1118 U/L, AST 738 U/L, ALP 173 U/L TBIL 264.9μmol/L, DBIL 209.3μmol/L PT 29.9s 病情进展迅速,TBIL以每天大于30umol/L速度上涨,最高达698μmol/L,PT最长达38.2s 实验室检查: 诊断 中医：1.黄疸（阴黄，湿浊兼表） 2.肝积 3.感冒 西医: 1.肝炎肝硬化,乙型,失代偿期,活动性 2.病毒性肝炎,乙戊重叠感染,乙型,慢性,戊型,急性 3.慢加急性肝功能衰竭 4.EB病毒、副流感病毒感染 9 医案（二） 中药治疗先以表里双解为治则，除湿化浊兼以解表 陈皮15g 清半夏6g 茯苓15g 木香10g 砂仁6g