病例讨论之创伤性肠系膜血肿一例概要.pptVIP

病例讨论4 腹部闭合性损伤一例 江苏大学附属医院急诊外科 梁亚鹏 （21:00）医保患者男，46岁，因“不慎跌倒致左侧肢体外伤疼痛一小时”自行步入急诊外科诊室就诊。问诊时追问有无其他部位受伤，患者诉稍感左侧腹痛，无其他不适。 既往体键。 查体：神志清，精神好。左肘、左膝皮肤挫伤，关节活动良好。腹平坦，左侧中腹部片状皮肤挫伤约10cm×10cm，无肌紧张，有压痛，无反跳痛。肝、脾、双肾区无叩击痛。 辅助检查： （1）左肘、左膝X线（-）。 （2）腹部B超、腹部X线(患者拒绝)。 考虑患者外伤后腹痛，建议留观，患者拒绝。嘱患者：暂禁食；病情变化，及时就诊；明日早上复诊。 (23:30)患者由妻子陪同，再次步入急诊外科诊室，诉左侧中腹部疼痛加重，呈持续胀痛，无呕吐、便血。 再次查体：HR90次/分，BP135/85mmHg。神志清，痛苦貌。腹平坦，左侧中腹部皮肤挫伤处腹肌稍紧张，压痛明显，反跳痛不明显。肝、脾、双肾区无叩击痛。移动性浊音（-）。肠鸣音3~4次/分。 辅助检查： 腹部B超、腹部X线(患者拒绝→同意)。回示均未见明显异常。 予留观，嘱患者暂禁食，家属留陪注意观察腹痛变化。 (第二天02:30)患者诉左侧中腹部疼痛持续加重，呈持续胀痛，无其他不适。 第三次查体：HR96次/分，BP125/80mmHg。神志清，痛苦貌(呻吟)。前额冷汗。腹平坦，左侧中腹部皮肤挫伤处腹肌紧张（拒按），压痛、反跳痛。肝、脾、双肾区无叩击痛。移动性浊音（-）。肠鸣音1~2次/分。 与患者及家属沟通后决定一步到位，行全腹部CT平扫+增强。 CT回示有阳性结果，联系普外科会诊后住院治疗。 经治疗患者腹痛逐渐减轻，伤后两周病情初步稳定，无明显并发症，恢复饮食，好转出院。 住院第一天急查血常规WBC17.8×109/L，NEU%85.2%，Hb124g/L。 住院第三天复查血常规WBC8.8×109/L，NEU%63.6%，Hb82g/L。 住院第五天复查血常规WBC6.9×109/L，NEU%64.6%，Hb95g/L 。 您以前诊断过几例这样的病例呢？ 1、一种特殊类型的腹部闭合性损伤！ 2、发生率低，容易漏诊！ 3、一旦延误诊治，后果极为严重（可能危及生命）！ 闭合性肠系膜损伤 病因 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 预后 病因 腹部受外力骤然冲击，肠管发生剧烈快速位移，造成肠系膜挫伤、肠系膜内血管撕裂出血。 临床表现 腹部外伤后腹部持续疼痛，可能进行性加重； 内出血相关症状、体征，出血量大时可能有休克表现。 需注意：如未合并肠管破裂、穿孔，伤后早期可能无明显腹膜刺激征！ 疾病进展过程中可能出现肠梗阻表现、肠管坏死穿孔后出现典型腹膜刺激征。 诊断 1、病史 2、症状、体征 3、辅助检查 化验：血常规 无创检查：CT（高敏感性、高特异性） 有创检查：腹穿、腹腔灌洗、腹腔镜 CT表现 1、肠系膜内血肿（特异征象） 一般呈某种形态，与肝、脾破裂所致的腹腔积血有一定区别，后者多积聚于膈下间隙、肝肾隐窝、结肠沟旁或盆腔，而很少见于肠曲之间。 CT表现 2、对比剂从肠系膜血管漏出（特异征象） 3、肠系膜脂肪内渗出（非特异征象） 4、肠壁增厚（非特异征象） 鉴别诊断 1、肠管挫伤、穿孔、破裂 2、腹腔实质脏器损伤（肝、脾、肾） 3、胆道损伤 4、膀胱损伤 5、腹部大血管损伤 注意其他合并损伤！ 治疗 一、非手术治疗 适应证：腹痛无持续加重；腹膜刺激征不明显；无腹腔活动性出血、肠管缺血坏死穿孔证据（动态复查血常规、床边腹部B超、腹部立位X线、腹部CT、腹穿）。 禁食、胃肠减压、静脉高营养、止血、广谱抗菌药物、维持水电解质酸碱平衡等综合治疗。必要时输血。 同时做好术前准备！！可能中转手术！！ 二、手术治疗 手术指征：综合判断 1、症状 2、体征 3、化验、检查 增强CT对比剂外溢，提示肠系膜血管损伤，有进行性活动性出血，很可能已经或将要发生肠管缺血坏死。 预后 1、单纯性肠系膜损伤，如能早期诊断，无论保守治疗还是手术治疗，绝大多数预后良好。 2、预后不佳者多为延误诊治或合并其他严重损伤。 心得体会 1、凡是腹部外伤后腹痛的，哪怕暂时没有器质性损伤的证据，也要高度重视，建议常规留观并短暂禁食！ 2、就诊结束离院，短时间内在特殊时段再次就诊的需高度重视，很可能病情发生明显变化，因