2015质控员会议重点分析.pptVIP

医院感染质控员会议 2015年4月 会议主要内容： 一、2014年院感工作汇报及2015年重点工作（及存在问题分析） 二、院感三级管理体系，进一步明确监控医生及护士的职责 三、关于医院感染漏报 四、医务人员手卫生正确率和依从性 2014年院感主要重点工作汇报 质量控制：每月将质控考核结果汇总上报，奖罚分明，1-10月全院各科室共扣除绩效考核114分，奖励4850元 ；每天对报告的感染病例、入院后体温超过38℃的住院患者逐一进行审核。 1-10月共查阅上报感染病例512例，审核、追踪体温超过38℃的患者病历1808份。 质控检查中常出现的问题 1、医院感染管理手册填写问题：手卫生依从性计算有误；医院感染病例记录与院感办不相符；每月小组活动存在应付现象，未学习法规、标准也未按近期疫情学习相关传染病防控知识，或者对本月院感病历数骤增分析原因、商讨对策；质控医生及质控护士应每月对全科医院感染相关工作进行一次自查，记录存在问题，对存在问题的原因进行分析，并提出整改措施，随后还需对整改后情况进行追踪。 2、当物体表面被患者体液、血液、分泌物、排泄物污染，应先用含氯消毒液覆盖10分钟后，用软纸擦掉（扔医疗废物桶），再用抹布或拖布擦拭。 3、个别科室每日上午配液时将碘伏棉球或棉签浸泡后，放在敞开的容器内；（见下图） 仍有一个注射器用于数瓶液体的配置的现象；（见下图） 个别科室仪器和设备未每日清洁、消毒。 明显三处违规： 1、配液后注射器未及时撤除； 2、将碘伏浸泡后备用（瓶口消毒），浸泡碘伏容器为药品的盒，非清洁、消毒。 3、治疗盘暂作为医疗废物暂存点，二次处理易职业暴露，并且洁污交叉。 4、个别病房无医疗废物收集盒；盛装的医疗废物不得超过包装物或者容器的3/4。个别科室锐器盒未加盖，有时过满；个别科室医疗废物袋未有效封口；包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。 5、个别科室医护人员尤其是医生，对医院感染知识的学习不够，参加培训、考试不积极主动。 6、职业防护方面：手术室的花帽不允许戴出手术室，其他科室人员不得戴手术室花帽；手术衣裤不得穿出手术室；规范佩戴口罩。应落实针刺伤防护的各项措施。 7、手卫生正确率及依从性不够，干手纸用完应及时添加；不得使用肥皂洗手（因无法保证肥皂干燥）。 各类监测 2014年1-10月共发生院感病例512例，546例次，感染发病率2.09%，感染例次率为2.23%。 2014年3月完成现患率调查，应查病例数927，实查926，实查率99.89%，感染27人，感染率2.9%；与全疆院感质控中心提供的疆内同级医院数据相比较，各项数据相符。 按照《三级综合医院评审标准及细则》的要求，制定了对重点环节、重点人群、与高危险因素的监测计划并落实： ICU“三管”监测：使用中心静脉导管病人日数1542，导管相关血流感染15例，千日感染率为9.73‰；使用呼吸机病人日数1765,发生呼吸机相关肺炎14例，千日感染率为7.93‰；使用留置导尿管病人日数2436，导尿管相关尿路感染5例，千日感染率为2.05‰。 中心静脉及呼吸机相关感染较去年同期的12.61‰和12.63‰均有所下降，但导尿管相关尿路感染较去年同期略有上升。 手术风险评估：对1-10月 3948 例手术NNIS分级分析，感染率为 0.15 %。2014年9月已制定手术风险评估方案，并实施中 ，已召开两次风险评估例会。 多重耐药菌：对多重耐药菌医院感染控制有监管与改进，1-10月细菌室共检测出684人1543株多重耐药菌，排名前五位的多重耐药菌分别是：大肠埃希氏菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌。院感办进行隔离措施督查390人，占57%，监管防控措施合格率为98 %。 细菌学监测： ①医务人员手 90 件，合格 63 件，合格率70.0%； ②物体表面 81 件，合格 67 件，合格率82.7%； ③使用中消毒液 50 件，合格 49 件，合格率98.0%； ④各类内窥镜 28 件，合格 26 件，合格率96.3%； ⑤压力灭菌器生物监测30件，合格30件，合格率100%； ⑥清洗后器械物理监测50件； ⑦空气23 间（ 109 平皿），合格率91.3% ； ⑧监测紫外线灯管 559 支，合格率96.6%，不合格 19 支，均已及时反馈科室护士长，进行更换。 ⑨污水检测情况：每季度进行大肠菌落数检测，每季度和每半年进行沙门氏菌和志贺氏菌检测； ⑩统计医疗废物：1-10月共计79047.4公斤。 加强清洁、消毒、灭菌及隔离的督导工作；每季度对消毒药品和器械使用效果及资质进行核查，2014年6月在设备科及纪检的组织下，已对我院消毒药剂重新进行招标，以保