车险人伤理赔(新)要点解析.ppt

车险人伤理赔 2 目录 3 人伤损失核定要点 人伤案件单证规范 人伤费用核定 4 人伤案件单证规范 一、基本资料 二、事故相关单证 三、人伤单证 5 基本资料 1、保险单 2、报案记录（代抄单） 3、驾驶证、行驶证、从业资格证 4、被保险人身份证 5、其他必须材料 6 1、事故认定书 2、事故处理调解书 3、法院调解书、判决书 4、赔付凭证 事故相关单证 7 1、门诊、住院医疗发票原件，费用清单； 2、门诊病历、住院病历(出院记录、病案首页、入院记录、手术记录、各种检查报告单、医嘱单等)复印件； 3、出院诊断证明（建休证明、护理证明、续医费证明等） 4、伤者及护理人员工作、误工收入证明（劳动合同、受伤前三个月工资表、纳税证明） 人伤单证 8 5、住宿费、交通费原始票据（与处理事故地点、时间、人数、次数相符） 6、涉及伤残的：提供具有鉴定资格的伤残鉴定机构出具的伤残鉴定书（鉴定内容应包括充分的鉴定数据） 7、死亡案件：医学死亡证明、法医学尸检报告、户籍注销证明、火化证明或丧葬证明 9 其他人伤单证 1、身份证复印件（受害人） 2、户口本复印件（受害人）、户籍性质证明（包括被抚养人） 3、家庭关系证明（包括受害人兄弟姐妹人数及被扶养人关系，村委或居委会出具，公安机关盖章） 4.子女出生证明、结婚证等（受害人） 10 费用项目审核 11 依据 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号） 《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》 《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》（GB18667-2002） 《人身损害护理依赖程度评定》（GA/T800-2008） 各地基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围 《安邦财险人伤理赔实务手册》 12 医疗费的审核 根据《法释》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定，结合保险条款及保单特别约定（医保标准）进行审核；医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。 13 康复费、整容费、后续治疗费 一般以就诊医院出具的正式报告、原主治医师和医疗机构的建议或意见、法医部门的鉴定报告，结合前期治疗情况和当地的医疗水平综合核定，对于伤者自行要求和被保险人自行承诺的费用，原则上不予承担，但大多采用一次结案的原则。 误工费的审核 《法释》第二十条　误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 15 1、非持续性误工，误工时间应根据伤者自接受治疗到康复所需的时间确定，以就治医疗机构出具的有效证明或鉴定报告为依据。 （1）、有固定收入按照期实际收入减少确定 （2）、无固定收入或无收入的，一般按照交通事故发生地相近行业标准或城镇居民人均纯收入、农村居民人均年纯收入标准计算。 （3）、有固定收入，但并没有因交通事故误工而减少收入，误工费不予赔偿。 （4）、未成年人及达到退休年龄无其他收入的，不予承担误工费；农村户口的受害人，可以参照男60周岁、女55周岁的年龄，根据实际工作情况核定误工费。 16 2、因伤致残持续误工的，误工时间可以计算 至定残之日的前一日；因伤致死的，误工 时间自事故发生日计算至死亡之时。 标准认定同非持续性误工。 3、死者亲属办理丧葬事宜合理的误工时间， 在实务中一般不超过三人十日。 标准以死者亲属实际误工为准。 17 护理费的审核 《法释》第二十一条　护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 18 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 一般认为完全护理依赖和大部分护理依赖者应当给予护理，部分护理依赖者可以给予护理。工伤护理标准中对于完全护理依赖可以依伤者上一年度工资收入的50%，大部分依赖为40%，部分依赖的不给付，确实需要的不超30%。 19 交通