ICU上消化道大出血教程分析.ppt

出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 成人每日消化道出血5~10ml粪便隐血试验出现阳性； 每日出血量50~100ml可出现黑粪； 胃内储血量在250~300ml可引起呕血。 一次性出血量不超过400ml时，因轻度血容量减少可由组织及脾脏贮血所补充，一般不引起全身症状； 出血量超过400-500ml，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等； 短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。 急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现，而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡的直接原因。 血压和心率是关键指标。 　　　 如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15-20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分钟），已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。 如收缩压低于90 mmHg、心率大于120次/分钟，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦燥不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。 反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进； 周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化； 血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高； 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 考虑继续出血或再出血 　　　 根据病史、症状、体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血原因与部位需靠器械检查 一、临床与实验室检查提供的线索 但应该注意上消化道出血的患者即使确诊为肝硬化，不一定都是食管胃底静脉曲张破裂出血，约有1/3患者出血实系来自消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其他原因 ，故应作进一步检查，以确定病因诊断。 二、胃镜检查 是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。 三、X线钡餐检查：出血停止或病情稳定数天后 四、选择性动脉造影、放射性核素检查 并发症 失血性休克 肝性脑病 肾功能不全 贫血 治 疗 一、一般急救措施 应平卧位休息，抬高下肢，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。活动性出血期间禁饮食。 随时观察呕血、黑粪情况；严密监测血压、心率、呼吸、尿量变化及神志改变等生命体征；定期复查红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容。 治 疗 二、积极补充血容量 立即查血型和配血，尽快补充血容量。 在配血过程中，可先输羟乙基淀粉130/0.4、氯化钠或其他血浆代用品 治 疗 紧急输血指征： 病人改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快； 失血性休克。 血红蛋白低于70g/L或红细胞比容低于25%。 治 疗 三、止血措施 （一）食管、胃底静脉曲张破裂大出血 1.药物止血 ①血管加压素 主要用于门静脉高压所致出血，静脉给药可使内脏小血管收缩而降低门静脉血流量和压力。 垂体后叶素 ②生长抑素 直接作用于内脏血管平滑肌，使内脏血流量减少。 奥曲肽：首剂100ug静脉缓注，后25-50ug/h持续泵入 硝酸甘油：降低门脉血管阻力，多与缩血管药合用及预防再出血，不主张大出血时单用可与垂体后叶素同时应用 口服或胃内灌注止血药 a、去甲肾上腺素胃内灌注或口服 使粘膜血管、胃壁小动脉、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活。适于微酸环境。故适于胃及十二指肠溃疡。 口服：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，应用2－3次。 灌洗：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，30分钟后抽出，1－2次无效换药。 白眉蛇毒凝血酶、氨甲环酸等 治疗 2.气囊压迫止血 主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血，仅用于药物不能控制出血者的应急抢救，以赢得时间准备其他更有效的措施。 三腔二囊管的护理 定时测量气囊内压力，避免过高压迫或不足无法止血 每12－24小时，气囊应放松牵引，放气 15－30分钟，避免食管胃底粘膜受压过久糜烂、坏死。 避免食管囊或胃囊移动阻塞呼吸 预防误吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物 治 疗 3.内镜治疗 硬化剂注射疗法或皮圈套扎静脉。 药物（必要时加气囊压迫）联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主要方法之一。 4.外科手术或TIPS（经颈静脉肝内门体静脉分流术） 上消化道大出血经上述方法治疗无效，可行紧急手术治疗或TIPS治疗。 治 疗 （二）非曲张静脉上消化道大出血 1.抑制胃酸分泌 H2RA和PPI 抑制胃酸分泌可提高胃内pH值，具有止血作用。 2.