KS-肝功能不全(12章)教程分析.ppt

血液 肾小管上皮细胞 管腔 H+ NH4+ NH3 酸中毒时 2) 酸碱平衡紊乱 NH3 H+ NH4+ OH- 血液 肾小管上皮细胞 管腔 OH- NH3 1. 碱中毒时: 肾脏重吸收NH3增多 2. 碱中毒时: 肠道NH3增多,肠道吸收氨增多. 3. 碱中毒时: 血中NH3通过血脑屏障增多. (五)感染 组织蛋白 分解 氨生成 1.感染发热 2.肝功能受损 第三节、肝肾综合征 定义 继发于严重肝病的肾功能衰竭 病因和类型 1、功能性肾衰： 大多数肝硬化晚期和少数暴发性肝炎患者伴有肾 功能障碍，但肾脏并无器质性病变。 2、器质性肾衰： 暴发性肝衰显示有肾功能障碍，约1/2病人出现肾小管坏死。 二、发病机制 1、血流动力学异常：有效循环血量下降 2、肾血管收缩 （1）交感神经张力增高 （2）R-A-A激活 （3）激肽释放酶-激肽系统活动异常 （4）PG合成不足 （5）内毒素血症 （6）假性神经递质蓄积 (一) 肾素-血管紧张素系统兴奋 肾血流量减少 激活肾素-血管 紧张素系统 肾血管收缩 (二)交感-肾上腺髓质系统兴奋 交感-肾上腺髓质 系统兴奋 有效循环血量 血容量 (三) 前列腺素合成不足 前列腺素合成酶抑制剂 肾血流量和肾小球滤过率? (四)内毒素血症 肝肾综合征 内毒素血症高比例 不伴有肾功能衰竭者 阴性 (五) 假性神经递质蓄积 假性神经递质? 肾皮质血流量? 肝肾综合征发生机制示意图 内毒素血症 肾血管收缩 肾缺血 前列腺素E2减少 有效循环血量减少 肾小球滤过率 肾血流量减少 肾功能不全 假性神经递质 定义：与正常(真性)神经递质结构相似， 但其功能却远较正常神经递质为 弱的一类物质(递质)。 正常及假性神经递质 苯乙醇胺+羟苯乙醇胺 假性神经递质的产生 假性神经递质学说示意图 多巴胺 去甲肾上腺素 苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 脑干网状结构 清醒 觉醒障碍 嗜睡 昏迷 竞争 皮层 生理 肝性脑病 不支持证据 ? 向大鼠脑室内注射羟苯乙醇胺，浓度增 20000倍，动物仍清醒。 逐渐被“氨基酸失衡”学说代替 （1）血浆氨基酸分类 支链氨基酸（branch chain amino acid ,BCAA) BCAA: 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸 芳香氨基酸（aromatic amino acid, AAA) （三）血浆氨基酸失衡学说 AAA: 酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸 1 1 氨基酸平衡思考题 以上两图中哪一个才是正常时氨基酸平衡图？ 氨基酸平衡图 正常 肝昏迷 血浆氨基酸失衡的表现 患者血浆内：芳香族氨基酸(AAA)升高 支链氨基酸(BCAA)减少 正常BCAA/AAA=3.0-3.5/1;（支链多） 病人BCAA/AAA=0.6-1.2/1 肝衰竭 胰高血糖素↑ 蛋白分解 代谢↑ 胰岛素↑ BCAA分 解利用↑ （肌肉、脂肪） 1、血浆氨基酸失衡的原因 AAA分解、糖 异生转化↓（肝脏） 血中AAA↑ 血中 BCAA↓ 芳香族氨基酸(AAA)升高，支链氨基酸(BCAA)减少 更显著 脑内酪氨酸、苯丙氨酸增多 酪氨酸 多巴 多巴胺 × × 羟苯乙醇胺 苯丙氨酸 苯乙醇胺 抑制 2、芳香族氨基酸与肝性昏迷 芳香族氨基酸 血浆氨基酸失衡学说是假性神经 递质学说的补充和发展。 (四) γ- 氨基丁酸（GABA)说 患者和实验动物血浆γ-氨基丁酸（GABA)增多,其受体亦增多 谷氨酸 γ-氨基丁酸（GABA） 谷氨酸脱羧酶 GABA增多原因 (1)肝病患者肠道蛋白质(消化吸收不好,出血) 多,生成增多 (2)肝功能差,清除减少 (3)侧支循环,绕过肝脏进入体循环 (4)血脑屏障受损 肝功能衰竭 肠源性 GABA 血中GABA 中枢神经系统 GABA毒性作用?GABA是中枢神经系统中的主要抑制性神经递质???GABA↑与突触后神经元的特异性GABA受体结合——氯离子通道开放——氯离子进入↑——神经细胞的静息电位处于超极化状态——突触后抑制——肝性脑病。 1、氮的负荷增加 外源：上消化出血，过量蛋白饮食，输血 内源：肝肾综合征等所致的氮质血症、低钾性 碱中毒