VitD缺乏性佝偻病教程分析.ppt

VitD缺乏性佝偻病 患儿，男，6个月，2012年2月13日晚突发抽 搐，表现为双目凝视,唇周发绀，四肢抽动，呼之不应，持续约一分钟后缓解，缓解后可逗笑，会吃奶。家属抱至医院就诊。追问病史，患儿生后单纯母乳喂养，未添加辅食，平时喜摇头，多汗。查体：体重9kg,面色红润，呼吸平稳，体温正常，枕突，心肺听诊无异常，四肢肌张力正常。 查体时患儿再次发生抽搐。 Quention: 诊断? 病因? ?治疗? 维生素D的来源和调节 维生素D的体内活化 维生素D是一组具有生物活性的脂溶性类固醇衍生物，包括维生素D2（麦角骨化醇，和维生素D3（胆骨化醇），前者存在于植物中，后者系由人体或动物皮肤中的 7-脱氢胆固醇经日光中紫外线的光化学作用转变而成。食物中的维生素 D2在胆汁的作用下，在小肠刷状缘经淋巴管吸。皮肤合成的维生素D3直接吸收入血。 维生素D的体内活化 维生素 D2和D3在人体内都没有生物活性，它们被摄入血循环后即与血浆中的维生素D结合蛋白（ DBP）相结合后被转运到肝脏。维生素 D在体内必须经过两次羟化作用后始能发挥生物效应。首先经肝细胞发生第一次羟化，生成25-羟维生素D3 ,[25-(OH)D3]，25-(OH)D3是循环中维生素D的主要形式。循环中的 25-(OH)D3与α-球蛋白结合被运载到肾脏，在近端肾小管上皮细胞线粒体中的1-α羟化酶的作用下再次羟化，生成有很强生物活性的1，25-二羟维生素D，即 1,25-(OH)D3。 VitD的调节 （1）自身反馈作用：正常情况下维生素D的合成与分泌是据机体需要受血中25-(OH)D3的浓度自行调节，即生成的1,25-(OH)D3的量达到一定水平时，可抑制25-(OH)D3在肝内的羟化、 1,25-(OH)D3在肾脏羟化过程。 VitD的调节 2)血钙、磷浓度与甲状旁腺、降钙素调节：肾脏生成 1,25-(OH)D3间接受血钙浓度调节。 当血钙过低时，甲状旁腺（PTH）分泌增加，PTH 刺激肾脏1,25-(OH)D3合成增多；PTH与 1,25-(OH)D3共同作用于骨组织，使破骨细胞活性增加，降低成骨细胞活性，骨重吸收增加，骨钙释放入血，使血钙升高，以维持正常生理功能。血钙过高时，降钙素（ CT）分泌，抑制肾小管羟化生成1,25-(OH)D3。血磷降低可直接促肾脏内 1,25-(OH)D3的增加，高血磷则抑制其合成。 病因 1．围生期维生素 D不足 母亲妊娠期，特别是妊娠后期维生素 D营养不足，如母亲严重营养不良、肝肾疾病、慢性腹泻，以及早产、双胎均可使婴儿的体内贮存不足。 2．日照不足 因紫外线不能通过玻璃窗，婴幼儿被长期过多的留在室内活动，使内源性维生素D生成不足。大城市高大建筑可阻挡日光照射，大气污染如烟雾、尘埃可吸收部分紫线。气候的影响，如冬季日照短，紫外线较弱，亦可影响部分内源性维生素D的生成。 3．生长速度快，需要增加 如早产及双胎婴儿生后生长发育快，需要维生素 D多，且体内贮存的维生素D不足。婴儿早期生长速度较快，也易发生佝偻病。重度营养不良婴儿生长迟缓，发生佝偻病者不多。 病因 4．食物中补充维生素D不足 因天然食物中含维生素 D少，即使纯母乳喂养，婴儿若户外活动少亦易患佝偻病。 5．疾病影响 胃肠道或肝胆疾病影响维生素D吸收，如婴儿肝炎综合征、慢性腹泻等，肝、肾严重损害可致维生素D羟化障碍，1,25-(OH)D3生成不足而引起佝偻病。长期服用抗惊厥药物可使体内维生素D不足，如苯妥英钠、苯巴比妥，可刺激肝细胞微粒体的氧化酶系统活性增加，使维生素D和25-(OH)D3加速分解为无活性的代谢产物。糖皮质激素有对抗维生素 D对钙的转运作用。 发病机理 维生素D缺乏性佝偻病可以看成是机体为维持血钙水平而对骨骼造成的损害。长期维生素D缺乏造成肠道吸收钙、磷减少和低血钙症，以致甲状旁腺功能代偿性亢进，PTH分泌增加以动员骨钙释出使血清钙浓度维持在正常或接近正常的水平；但PTH同时也抑制肾小管重吸收磷，继发机体严重钙、磷代谢失调，严重低血磷。 细胞外液钙、磷浓度不足破坏了软骨细胞正常增殖、分化和凋亡的程序；钙化管排列紊乱，长骨钙化带消失、骺板参差不齐；骨基质不能正常矿化，成骨细胞代偿增生，碱性磷酸酶分泌增加，骨样组织堆积于干骺端，骺端增厚，向两侧膨出形成“串珠”，“手足镯”。骨膜下骨矿化不全，成骨异常，骨皮质被骨样组织替代，骨膜增厚，骨皮质变薄，骨质疏松；负重出现弯曲；颅骨骨化障碍而颅骨软化，颅骨骨样组织堆积出现“方颅”。临床即出现一系列佝偻病症状和血生化改变。 其他病因导致的佝偻病 维生素D依赖性佝偻病:为常染色体隐性遗传，分二型：Ⅰ型为肾脏 1-羟化酶缺陷，使25-(OH)D3转变为1,25-(OH)D3发生障碍，血中