肺炎概述自己精要.pptVIP

第一节 肺炎概述 目的要求 掌握：肺炎的分类、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗 了解：病因、病机、病理 女，45岁，咳嗽1年，胸痛3个月 男，36岁，既往体健 入院后CT示右下肺实变影 右肺动脉多处充盈缺损 49岁，咳嗽、脓痰、发热20余天 管腔内大量脓痰，痰检抗酸++ 鉴别诊断要点 临床表现：症状+体征 影像学特征 实验室检查 组织病理 3、确定病原体 痰—最常用、方便 1、青壮年、无基础疾病的社区获得性肺炎： 常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择： 青霉素，第1或2代头孢菌素，联合大环内酯类，或者使用喹诺酮类 2、老年人或有基础疾病的社区获得性肺炎患者： 常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等 抗菌药物选择： 第2、3代头孢菌素联合大环内酯类； β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类； 喹诺酮类(如左氧氟沙星，莫西沙星等)。 HAP: 2、3代头孢菌素, β内酰胺类,碳青霉烯类 3、肺炎重症患者： 重症CAP抗菌药物选择： (1) β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类或联合喹诺酮类； (2)碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培南； (3) 青霉素过敏者可用氨曲南和呼吸喹诺酮（莫西沙星）。 HAP：抗假单胞菌的β内酰胺类 /β内酰胺酶抑制剂联合喹诺酮类 ；碳青霉烯类 疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素。 模板来自于 * 模板来自于 * 模板来自于 * 模板来自于 * 模板来自于 * 模板来自于 * 模板来自于 * 模板来自于 * 模板来自于 * 模板来自于 * 确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原菌 六、肺炎诊断（掌握） 确定诊断 在社区获得性肺炎及医院获得性肺炎诊断标准基础上除外呼吸道感染；肺结核，肺癌，肺栓塞，肺水肿，肺间质纤维化、血管炎。 1、确定诊断 经皮肺穿刺组织病理学－－肺癌 门诊？ ICU? 住院？ ?需要应用升压药物的脓毒性血症休克? 呼吸频率30 次/min 多肺叶受累 氮质血症（BUN7 mmol/L） 血小板计数＜10×109 /L 需要创伤性机械通气 氧合指数( PaO2/FiO2) 250 意识障碍 白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L） 体温降低（体温＜36℃） 重症肺炎 2、评估严重程度肺部局部炎症程度、肺部炎症的播散、全身炎症反应程度。 符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断---ICU 低血压需要强力液体复苏。 * 氧合指数=Pa02÷FI02 57mmHg÷0.33=172 （吸氧浓度=21+4×氧流量） 室温下2小时送检 合格标本：低倍镜下鳞状上皮〈10个，白细胞〉25个，或鳞状上皮：白细胞〈1：2.5 致病菌：1、浓度≥107cfu/ml 2.连续两次分离到相同细菌，浓度105--106cfu/ml * 经气管镜或人工气道/防污染样本毛刷 经皮细针获取（多用于其他检查不能确定者） 支气管肺泡灌洗液 血和胸腔积液培养（血培养阳性，不能用腹腔感染，静脉导管相关性感染解释菌血症的原因，血培养的细菌可认为是肺炎的病原菌。） 尿抗原实验 血清学检查 * 七、治疗 一、肺部感染常用抗菌药物 (一)青霉素类 (二)头孢菌素类 (三)大环内酯类：红霉素、阿奇霉素等 (四)氨基糖苷类：链霉素、阿米卡星等 (五)喹诺酮类：氧氟沙星、环丙沙星等 (六)多肽糖类：万古酶素、去甲万古酶素 经验性治疗 虽然有许多病原学方法，仍有高达40%-50%的社区获得性肺炎不能确定病原体，标本污染，病原体的低检出率及病原学诊断在时间上的滞后性使得大多数肺炎初始抗感染治疗都是经验性的。 * 建议给药 1、越早治疗越好 2、首选静脉给药→稳定后改为口服 3、临床稳定可停抗生素（7天以上，因具体情况而定） 稳定标准:7条 * 评价 抗生素治疗48-72小时后 有效表现：体温下降、症状改善、炎症指标（白细胞、C-反应蛋白、降钙素原）逐渐降低或恢复正常，X线胸片病灶吸收较迟，约一个月后。 * 评价 如用药72小时后症状无改善，可能为： 1、药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药； 2、特殊病原体感染（结核、真菌、病毒） 3、出现并发症或存在影响疗效的宿主因素； 4、非感染性疾病误诊为肺炎 5、药物热 需重新考虑治疗方案 * * 模板来自于 * 模板来自于 * 模板来自于 * 模板来自于 * 模板来自于 * 模板来自于 * 模板来自于 * * 第六章 肺部感染性疾病 * 终末气道