英文健康診断書　CERTIFICATE OF HEALTH.docVIP

健康診断書　CERTIFICATE OF HEALTH Please fill out (PRINT/TYPE) in Japanese or English. 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　生年月日 　　　　 　　　 □男Male Name：　　　　　　　　 　　　　 ,　　　　　　　 　　　　　 　　 Date of Birth:　　　 　／　　 ／ 　　 □女Female 　Family name First name　, Middle name Applicant 健康診断の前に下記の質問に答えてください。 Please answer the questions below before submitting to a physician for your physical examination. 1.　過去5年間に以下の病気あるいは大きな病気にかかったことがあれば記入してください。 　　Please check the list of diseases below and/or specify if you have had in the past five years. □ぜんそくAsthma　　□結核Tuberculosis　　□マラリア　Malaria　　□てんかん Epilepsy 　 □糖尿病 Diabetes 　 □心臓病　Heart Disease 　□腎臓病 Kidney Disease 　□肝臓病 Liver Disease 　□精神疾患 Psychosis □その他　Other（　　　　　　 　　　　　　　 　　） 薬、食べ物、動物、その他でアレルギーがありますか。　　　　　　　　　　　　　　　　　　はい　　　　いいえ Do you have any allergies to drugs ,foods, animals and other?　　　　　　　　　　　　 Yes　　／　　No 　　　具体的に記入してください。 　　 Please specify. 　 　( ) 現在、何かの病気で薬を常用していますか。 　　　　　　　　　 　はい　　　　いいえ Are you taking medication now? Yes　 ／　 No 病名Disease 　 服用薬 medication 　 　( 　 )　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　 Physician 1. 身体検査 Physical Examination 　身　長　　　　　　　　　　　　　 体　重 　 血液型 RH ＋ 　 Height　　　　　　　　cm　　　　Weight　　　　　　　　kg　　　Blood Type　 － A　B O AB 血　圧 Blood Pressure mm/Hg ～　　　　　　　　mm/Hg　 視　力 Eyesight (R) 　 (L) (R) 　 (L) 色覚異常の有無 　□正常normal 　裸眼without glasses 　 矯正 with glasses or contact lenses　color blindness □異常 impaired 　聴　力　 □正常 normal 　Hearing　 □低下 impaired 2. 申請者の胸部について、聴診とX線検査の結果を記入してください。X線検査の日付も記入すること（6ヶ月以上前の検査は無効） 　Please describe the results of physical and X-ray examinations