脓毒症的诊治进展分析报告.ppt

* * * * * * 组织损伤随后出现缺血或者再灌注损伤,可以出现MODS。组织细胞供氧不足（缺血），缺血再灌注损伤生成有毒的氧自由基，白细胞及血管内皮细胞的黏附反应。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 对于重症患者，例如院内获得性肺炎(HAP)或呼吸机相关性肺炎(VAP)患者，有必要在怀疑感染时就开始经验性治疗。 Aoun 等(1998)得出结论“免疫抑制患者突然发热，不论是否存在中性粒细胞减少症，都需要立即开始经验性抗生素治疗。” 同样重要的是选择广谱抗生素，充分覆盖可能导致感染的病原体。 恰当治疗也意味着所选抗生素的剂量和组织渗透性足以治愈感染。 另外，根据许多临床医生的经验和体会，许多专家认为红色标出的四个方面也许更值得重视。 * 要进行起始恰当经验治疗，首先需要明确“恰当”的定义。根据美国胸科协会(ATS)和美国感染病协会(IDSA)的指南，“恰当”指四个方面。 * 这张幻灯片表明，在一项针对加强监护病房(ICU)感染患者(n=655)的前瞻性定群研究中，不恰当抗生素治疗导致较高的医院死亡率和感染相关死亡率。Kollef 等(1999)以连续2000例因感染而住入ICU的患者(1997年7月－1998年3月)为研究对象，开展了一项为期8个月的前瞻性群组研究。不恰当治疗的定义为：有微生物学记录的、病原学培养结果阳性的感染病例在被确诊时没有接受有效地抗生素治疗，包括未使用直接抗特异性病原微生物的抗生素以及使用病原体耐药的抗生素。 共655例患者存在临床确诊的感染。接受起始不恰当治疗的患者的所有原因的死亡率显著高于接受起始恰当治疗的患者(52% vs. 24%, p0.001)。类似的，接受起始不恰当治疗患者的感染相关死亡率也显著高于接受起始恰当治疗的患者(42% vs. 18%, p0.001)。 * 前面我们已经探讨了起始恰当经验治疗的重要性，可是实施这一策略的具体方法是什么呢？ 首先，在1999年 Kollef 教授就率先提出“重锤猛击”方法，即早期运用强力广谱抗生素控制感染，然后在明确病原菌后，在采取针对性治疗…… 相信您还记得这句话，因为很多医生认为这句话，言间意赅，简单好记，并且切实有效，许多人至今还念念不忘。 但这一方法也受到很多专家的挑战，主要矛盾在于，在控制感染的同时，如何避免抗生素滥用，而导致耐药问题。这一方法只表达如何开头，然后下一步该如何处理呢？ * 于是又有了新的理论，就是降阶梯治疗?? 降阶梯治疗??包括两个阶段。第一阶段应用最广谱抗生素，以降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间。 降阶梯治疗?原则是重症患者的最佳治疗方案，是经验性广谱抗生素治疗方案，可以充分覆盖可能的病原体。此原则的关键之处是怀疑到有感染发生，就立即应用对革兰氏阴性菌和阳性菌都有效的广谱抗生素加以治疗。这种方法可以避免不适当治疗带来的高死亡率和耐药性。当然，每个治疗中心都应当有自己的微生物学资料以估计最可能的病原体和敏感性，这是非常重要的。 20世纪90年代早期和中期发表的几项研究指出，起始抗生素治疗的适当与否是影响医院死亡率的重要因素。这些研究发现，没有接受起始适当治疗的患者的住院死亡率高于接受广谱抗生素经验性治疗的患者。另外，一旦开始治疗，再将不适当治疗改为适当治疗并不能降低死亡率。换言之，起始不适当治疗的后果是不可逆的。 降阶梯治疗?? 的第二阶段注重抗生素的降级治疗，以保证将产生耐药病原体的可能性减至最小，提供最佳的成本效益比。 等待较短一段时间后(如24－72小时) ，一旦获得起始的病原学培养和细菌敏感性试验结果，就有可能换用降级治疗方案即窄谱抗生素，或如果需要的化还可以停止治疗。这样就能够避免经济负担、不必要的长期抗生素治疗和选择压力，这些因素都会导致与起始不适当抗生素治疗相关的抗生素耐药、病残率和死亡率。 起始不适当治疗是可以被适当的措施所控制的危险因素。对起始治疗的选择能够降低死亡率。 ?Trademark of Merck Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA. * 这张幻灯片表明，在一项针对加强监护病房(ICU)感染患者(n=655)的前瞻性定群研究中，不恰当抗生素治疗导致较高的医院死亡率和感染相关死亡率。Kollef 等(1999)以连续2000例因感染而住入ICU的患者(1997年7月－1998年3月)为研究对象，开展了一项为期8个月的前瞻性群组研究。不恰当治疗的定义为：有微生物学记录的、病原学培养结果阳性的感染病例在被确诊时没有接受有效地抗生素治疗，包括未使用直接抗特异性病原微生物的抗生素以及使用病原体耐药的抗生素。 共655例患者存在临床确诊的感染。接受起始不恰当治疗的患者的所有原因的死亡率显著