帕金森病药物治疗分析报告.pptVIP

帕金森病的药物治疗 2014-7-5 概述 帕金森病是世界范围内第二常见的神经退行性疾病。 虽然目前仍无逆转其潜在神经退行性进程的治疗手段，但是通过对症治疗可有效改善患者生活质量。 参考文献来源 近期在JAMA杂志上发表了一篇基于证据的综述。该综述使用在PubMed数据库中检索到的英文文献，文献发表时间范围从1985年1月至2014年2月，研究对象均为人类；并将所有研究按质量分级（根据美国神经学会指南）。 本文还检索了循证医学资料库（考克兰图书馆）的全部数据库，选择使用各主题中质量最高的数据。 内容 该文对经典帕金森病运动症状的初始药物治疗方法进行综述； 描述对药物相关性运动功能并发症（如运动症状波动和运动障碍等）和其它药物不良反应（如恶心、精神症状、冲动控制不良及相关行为等）的管理手段； 以及讨论对部分帕金森病非运动症状的管理手段，包括快速动眼期睡眠行为障碍、认知功能损害、抑郁、直立性低血压、流涎等。 文章结论 在帕金森病的所有阶段，使用左旋多巴和多巴胺激动剂治疗运动症状均有强力证据支持。 多巴胺激动剂和多巴胺代谢阻断剂在治疗运动症状波动方面有效； 氯氮平对幻觉症状有效； 胆碱酯酶抑制剂可能改善痴呆症状； 抗抑郁药和普拉克索可能改善抑郁症状。 其它关于运动和非运动症状的治疗措施缺乏证据支持。 帕金森病是一种慢性、进展性疾病，在60岁以上人群中发病率为1%。 本病病程个体差异性很大，起病年龄越迟，带病生存时间则越短。 黑质内多巴胺分泌神经元的丢失和路易氏小体（Lewy Body）的产生是帕金森病的主要病理改变。 在病程早期，多巴胺缺乏是主要的神经化学功能异常； 随着疾病的进展，非多巴胺能脑区受累，导致了左旋多巴治疗无效的运动和非运动症状。 虽然帕金森病是无法治愈的，但是通过治疗可在许多年内改善患者生活质量。 笔者拟讨论对帕金森病重要运动及非运动症状（表1）的药物治疗，以及这些治疗的不良反应（表2）。 早发帕金森病运动症状的初始治疗 目前并无有效的对因治疗或神经保护治疗措施。 当患者感受到运动功能损害或因其症状而产生的社交尴尬时，就应当开始进行药物治疗。 图1说明了现有药物的作用机制。 左旋多巴从外周循环转运通过血脑屏障，在纹状体中心转化成多巴胺，补充因帕金森病而缺乏的神经递质。 在血脑屏障外的外周循环，多巴胺脱羧酶抑制剂（DDCIs）可阻断左旋多巴转化成多巴胺的过程，儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂（COMTIs）阻断左旋多巴降解成3-氧-甲基多巴（3-OMD）。 在纹状体，左旋多巴、多巴胺激动剂和B型单胺氧化酶抑制剂（MAOBIs）均具有多巴胺能效应，抗胆碱能药物和金刚烷胺针对其他纹状体内的神经递质，对突触后受体发挥作用。 这些神经递质在纹状体内多种突触前传入纤维和突触后传出中型多棘神经元上表达，结合并激活多种不同的受体亚型。（NMDA=N-甲基-D天冬氨酸） 注a：托卡朋可通过血脑屏障，阻断左旋多巴和多巴胺的降解过程；恩他卡朋则不能通过血脑屏障。 注b：除影响NMDA谷氨酸受体外，金刚烷胺还有多巴胺释放效应。 初始治疗策略的选择特别取决于患者的个体情况，包括特异性症状和年龄等（见表3、图2-4）。 对于轻症患者，初始治疗时可不首选左旋多巴等较为强力的药物。 如步骤程序图所示，可根据不同情况，选择小剂量其他药物如单胺氧化酶B抑制剂（MAOBI）、抗胆碱能药物、β受体阻滞剂等，可能降低药物不良反应的严重程度，每日用药次数也可减少。 对于日常行为功能损害较为严重的患者，左旋多巴或多巴胺激动剂通常是初始应用药物。 随着病情的进展，应不断调整用药方案以使症状控制维持在最佳状态。 除了多巴胺激动剂药物“蜜月期”后患者获益降低这一问题之外，随患者年龄增长更易出现的认知和精神性药物不良反应的倾向也应纳入选择治疗策略的考量之中。 因此，在年长患者中，相比多巴胺激动剂和其它药物治疗，左旋多巴的风险/收益比值最佳，列为初始治疗的首选药物。 注释 注a：有效性评分从1（效果最佳）到5（效果最差）。 注b：推荐等级是基于本文所采信研究的数量和证据有力程度。A=确定有效；B=很可能有效；C=有可能有效；U=资料不确定或彼此冲突。 注c：空白格代表该药不用于单药治疗。 注d：治疗震颤效果不确定。 注e：治疗震颤推荐等级为C，治疗运动障碍推荐等级为U。 运动症状波动的管理 1. 管理两次用药间隔期的症状再现 减少药物无反应期（“关”期）的策略包括增加多巴胺能药物的使用量、添加另一种多巴胺能药物、相同总量下增加多巴胺能药物应用频次（即剂量分割）、以及加用儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂（COMTI）或MAOBI阻断左旋多巴和多巴胺失效过程，以延长其作用时间。 目前仅有少数试验比较上述治疗策略的相互优劣。 有研究显示雷沙吉兰（一种MAOBI）和恩托卡朋（一种CO