物理治療評估表.doc

台北縣特殊教育相關專業服務--物理治療師評估表 學生姓名： 填表日期：___年___月___日 1.環境障礙與整合： 2.肌肉張力： 浮動的 □是 □否 （請圈選 [低張力、正常、高張力] [輕微、中度、嚴重] [主動、被動] [屈肌、伸肌]） 頸部與軀幹 上肢 下肢 不正常反射 3.骨骼構造： □正常 □脊柱後彎 □脊柱側彎 □肩關節半脫位 □長短腳 □髖關節脫臼或半脫位 □膝內翻 □膝外翻 □足內翻 □足外翻 □馬蹄內翻足 □馬蹄外翻足 □胸腔結構問題 □其他 其他說明： 4.被動關節活動度（列出關節活動度減少或增加方向）： 　　　 右側 　　　 　　左側 髖關節 膝關節 踝關節 肩關節 肘關節 腕關節 其他說明： 5.姿勢控制、轉位與移位能力： □頭部控制 □翻身 □維持坐姿 □躺←→坐 □爬（貼地） □維持四足跪 □坐←→四足跪 　 □趴←→四足跪 □爬（離地） □四足跪←→跪 □坐椅子←→站 □維持站姿 □跪←→站 □前行 6.進階粗動作能力： □跨越地面障礙物 □跑步 □原地跳 □雙腳前跳 □雙手過肩丟球 □雙手離胸接球 □上下樓梯 方式 □單腳前跳（右 步；左 步） □馬步跳躍（gallop） □交換步跳躍（skip） □雙腳後跳 □跳轉半圓圈 □跳高（20cm） □跳繩 □攀爬階梯