第十八医疗与护理文件精要.ppt

（三）记录方法 每12小时用蓝钢笔作小结、每24小时用红钢笔作总结，并用蓝钢笔将24小时总出入量填写在体温单的相应栏内 18－ * 四、特别护理记录单 危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的患者，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果 18－ * （一）记录内容 患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等 18－ * 特别护理记录单 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 病历号 . 日期 时 间 体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸次/分 血压 mmHg 入量 出量 病史处理记录 签名 项目 实入量ml 项目 实出量ml 18－ * （二）记录方法 眉栏用蓝钢笔填写 7am～7pm用蓝钢笔填写， 7pm～7am用红钢笔填写 及时准确的记录患者的生命体征、出入量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字 18－ * （二）记录方法 病情及处理栏内详细记录患者的病情变化、治疗、护理措施以及效果，并签全名 每12小时用蓝钢笔作小结、每24小时用红钢笔作总结 患者出院或死亡后应归入病案保存 18－ * 五、病室（交班）报告 由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及患者动态变化 18－ * 日班 中班 夜班 床号 总数： 入院： 转出： 总数： 入院： 转出： 总数： 入院： 转出： 诊断 出院： 转入： 死亡： 出院： 转入： 死亡： 出院： 转入： 死亡： 姓名 手术： 分娩： 病危： 手术： 分娩： 病危： 手术： 分娩： 病危： 签字 签字 签字 . 病室交班报告 时间：年－月－日 18－ * (一)书写要求 应在经常巡视和了解病情的基础上书写 书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出 字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写 填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理 18－ * (一)书写要求 对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的右下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者做红色标记“*”或“危” 注明页数后签名，护士长应每班检查，符合质量后签全名 18－ * （二）书写顺序 顺序：根据下列顺序，按床号先后书写 先填写当日离开病室的患者：即出院、转出(注明转何院、何科)、死亡(注明原因与时间) 再写进入病室的患者：即新入院或转入患者(注明何科、何院转入) 最后写本班重点患者：即手术、分娩、重危及有异常情况的患者 18－ * （三）交班内容 出院、转出、死亡患者 说明离开时间，转出患者注明转何院何科，死亡患者注明抢救时间及其死亡时间 新入院或转入的患者 入科时间，患者主诉发病经过和主要症状、体征，有无过敏史，给予的治疗和护理措施及效果等 18－ * （三）交班内容 危重患者 生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等 已手术的患者 施行何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间、回病室后情况，如生命体征，切口敷料有无渗血，是否已排尿、排气，各种引流管是否通畅，输液、输血及镇痛药的应用等 18－ * （三）交班内容 预手术、预检查和待行特殊治疗的患者 须注意事项、术前用药和准备情况等 产妇 产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况 老年、小儿和生活不能自理的患者 生活护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理 18－ * 六、护理病历 在临床应用护理程序中，有关患者的健 康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、 护理记录和效果评价等，均应有书面记录， 这些记录构成护理病历 18－ * 护理病历的书写内容 入院评估表：用于对新入院患者进行的初步护理评估，找出患者的健康问题 住院评估表：及时、全面掌握患者病情的动态变化 护理计划单：对患者实施整体护理的具体方案 18－ * 护理病历的书写内容 护理记录单：运用护理程序的方法为患者解决问题的记录 常采记录格式有两种 P、I、O格式 S、O、A、P、E格式 健康教育计划单：制定和实施帮助患者掌握健康知识的学习计划与技能训练计划 18－* 18－ * * * ○ * 脉短绌的绘制 18－ * （三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 呼吸曲线的绘制 也可以用红笔在呼吸栏内以阿拉伯数字表示，免写计量单位，相连两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸应当记录在上方 使用呼吸机的患者以黑笔画 18－ * 16 18 17 16 18 16 16 呼吸的填