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门静脉高压症

外科临床诊疗指南

;本症是由于门静脉（以下简称门脉）血流受阻，发生淤滞，引起门脉压力增高所致。临床上表现为脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、上消化道出血和腹水等。

;本症分肝内和肝外两型，前者占95%以上。肝内型又可分为窦前阻塞（血吸虫性肝纤维化）和窦后阻塞（肝炎后肝硬化）。肝外型主要为门脉主干的血栓形成或其先天性畸型（闭锁、狭窄、海绵窦样病变）。正常门脉压力在13~24cmH2O，平均值为18cmH2O。门脉高压症时，压力大都增至30~50cmH2O；门脉压力不超过12mmHg时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血。

;一、临床表现;3．腹水约1/3的病人可有腹水。呕血后常引起腹水加剧。

4．腹壁静脉怒张因门静脉高压致门脉血流通过脐静脉至脐周腹壁静脉，产生水母头(caputmedusae)症。

5．其他症状部分病人可有黄疸、肝肿大及内痔。;二、诊断;（1）血常规、血小板计数、尿常规、粪孵化3次（怀疑感染血吸虫病者）

（2）肝功能检查总胆红素、直接胆红素、SALT、SAST、血浆总蛋白、清蛋白、清/球蛋白比值。

（3）AFP检测，以除外肝癌。

（4）肝炎病毒检测，必要时可考虑肝穿刺活检以了解肝炎发展情况。

（5）凝血酶原时间检测。

（6）尿素氮、肌酐检测，以了解肾功能变化。

;3．影像学检查

(1)胸片。

(2)食管吞钡摄片示食管静脉曲张的程度、范围。

(3)肝、脾B超检查，有条件时做门静脉超声多普勒检查，了解门静脉血流量及直径、血流方向。

(4)选择性肠系膜上动脉造影。

;4．内镜检查食管、胃及十二指肠了解食管曲张静脉分布部位、直径、有无红色征等。同时检查胃及十二指肠有无伴发溃疡、糜烂以及肿瘤。

5．必要时可做骨髓穿刺，适用于与某些类型的血液病鉴别诊断，如果骨髓象增生而周围颗粒细胞减少，则为脾功能亢进症。

;三、治疗;1．药物治疗这是首选措施，主要应用β-受体阻断剂心得安，并可与扩血管药如单硝酸异山梨酯联合应用，可协同降低门静脉压力。;2．经内镜治疗预防性经内镜硬化剂注射（EVS)预防首次大出血的疗效不肯定，故不推荐EVS，但预防性经内??曲张静脉套扎术（EVL）安全有效，可用于预防首次急性大出血。

;3．预防性手术倾向不做预防性手术，重点在内科和护肝治疗。当有明显脾肿大、脾功能亢进，重度曲张静脉，特别是内镜下曲张静脉呈红色征时才考虑行预防性手术。meta-分析表明，预防性门体静脉分流手术和经颈静脉肝内门腔静脉分流术可有效地预防首次急性大出血，但有很高的脑病发生率和死亡率，故不能用于预防首次急性大出血。对肝功能差、特别是肝炎后肝硬化病人，若确有必要作预防性手术，倾向作预防性断流术，主要是贲门周围血管离断术。

;（二）预防复发性曲张静脉破裂出血;1．药物治疗推荐应用β-受体阻断剂心得安，亦可配合扩血管药和经内镜治疗。

2．经内镜治疗经内镜曲张静脉硬化剂注射（EVS）和经内镜曲张静脉套扎（EVL）均可预防再出血，其中EVL并发症少，应作为首选方法，但7-14d应重复一次，需2-4个疗程。

3．手术预防再出血原则同择期手术治疗。

;（三）急性食管胃底曲张静脉破

裂出血的治疗;（1）复苏及早期处理开放周围大静脉和建立中心静脉插管。抽血完成下列检验：血常规、血小板计数、凝血酶原时间（PT）、出血及凝血时间、电解质、血尿素氮、肌酐，配血6~10单位，如血压下降，心率加快，应补给乳酸林格溶液或生理盐水，以维持水、电解质平衡。放置胃管，盐水洗胃，放置导尿管。

;如果病人血流动力学稳定，则可行内镜检查。需限制氯化钠的输入，以防腹水；当收缩压低于10.7kPa(80mmHg)，即应快速输血；如果PT延长，应补充凝血酶原复合物（PPSB）；如血小板低于50×109/L，可考虑输血小板。应避免过量扩容，防止门静脉压力反跳性增加，可导致出血不止或引起再出血。

;（2）预防用抗生素诺氟沙星0.4，口服或经胃管和静脉给药。肝硬化合并上消化道出血的病人，无论有无腹水，均有发生严重细菌感染的危险，可导致复发出血。

;（3）预防并发症：呼吸道误吸引起肺炎，肝性脑病，肠源性感染，低氧血症，水电解质紊乱，腹水和肾功能衰竭等。

在进行上述诊疗的同时，应迅速完成病史询问及全身体检，并根据实验室资料和体检确定病人肝功能Child分级。

;2．药物治疗目前药物治疗可适用于下列

情况：

①为经内镜硬化剂注射治疗或曲张静脉套扎术作准备；

②经内镜治疗失败；