药品不良反应报告表(处方药左氧).docVIP

　附表1 药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表（仅供参考） 首次报告√ 跟踪报告□ 编码： 报告类型：新的□ 严重□ 一般√ 报告单位类别：医疗机构□ 经营企业√ 生产企业□ 个人□ 其他□ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ： 出生日期： 　　 原患疾病：泌尿系感染 医院名称： 病历号/门诊号： 既往药品不良反应/事件：应/事件： 并用药 品 不良反应/事件名称：：：：：： 是√ 否□ 不明□ 未停药或未减量□ 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用√ 对原患疾病的影响： 不明显√ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□ 关联性评价 报告人评价：　　肯定□　　　　　 　 ：　　　　　　 　 ：　 签名：唐显鲜 报告单位信息 单位名称：贵州一杆