抗凝药物在肾脏疾病中的合理应用分析.ppt

抗凝药物在肾脏疾病中的合理应用 南京军区福州总医院肾脏科 正常生理状态下的凝血/抗凝-纤溶 生理情况 凝血 血管壁 血小板（ADP、5-HT、PF3、TXA2等， 特别ADP使血小板产生不可逆聚集）抗凝/纤溶 最重要：AT-III（占50~70%）：凝血酶、XIIa、Ixa、Xa和激肽释  放酶 蛋白C ：依赖vitK，V、VIII，Xa与PF3结合；增加t-PA 纤溶：t-PA/u-PA—PAI 其他纤溶酶的抑制物：a2-纤溶酶抑制剂，a2-巨球蛋白， a1-抗胰蛋白酶 激肽释放酶—前激肽释放酶胶原暴露 XII XIIa XI XIa IX IXa  Ca++ VIII PF3  凝血酶原 凝血酶  纤维蛋白原 肽A 肽B 局部的纤溶与ECM降解 目前已认识到纤溶系统不仅起着维持血液中凝血与纤溶平衡的作用，而且参与了细胞外基质的降解 PA激活的纤溶酶不仅可直接降解纤维蛋白及其它ECM成分，且为基质金属蛋白酶（matrix metalloproteases,MMPs）的激活剂,活化MMPs 肾脏疾病下（病理状态）凝血/抗凝-纤溶的变化 肾小球疾病的凝血及纤溶障碍机理 原位IC或CIC 补体激活，组织损伤 内皮细胞 内源性与外源性凝血系统 血小板聚集和活化 肾小球内微血栓形成 肾脏损伤 激素治疗对凝血/纤溶的影响 刺激血小板增生 增加凝血因子活性 通过封闭单核、巨噬细胞，阻止清除活化的凝 血因子 降低肝素的释放 血浆a2-PI水平升高 肾病综合征高凝状态 膜通透性增加 肾小球滤过 大量蛋白 低蛋白血症 血容量下降 尿中丢失增加， 肝脏合成增加，导致 血小板聚集 血液浓缩 导致抗凝因子及 凝血因子、纤溶酶抑制 纤溶酶原减少 因子及脂蛋白增加 高凝状态 肝血流量下降 皮质激素治疗 免疫损伤 应用利尿剂，血液浓缩 肾脏局部纤溶低下 肾脏PA活性下调和/或PAI-1上调参与多种肾病的进展，包括 血栓性微血管病肾损害 狼疮性肾炎 新月体肾炎 放射性肾炎 系膜增生性肾炎 肾脏局部纤溶低下 IgAN伴肾功能异常者尿纤溶酶原激活物（PA）活性低下 IgAN血浆中t-PA活性及尿PA活性明显低于正常、PAI-1活性无明显变化，尿PA活性降低 IgAN早期肾组织t-PA抗原表达上调，晚期下调。肾组织u-PA抗原表达及尿PA活性均明显下降 凝血/抗凝-纤溶失衡后果 纤维蛋白在肾脏沉积 血管内血栓 血管外沉积—新月体 巨噬细胞在新月体形成中起重要作用 产生组织促凝剂-外源性系统-纤维蛋白-刺激肾小囊上皮细胞增生 凝血后果 全身和/或肾脏局部的高凝状态： 肾静脉血栓/外周血管血栓 肾脏局部有血小板、凝血酶原活化、FRA沉积和/或微血栓形成 肾脏局部有血小板、凝血酶原活化、FRA沉积导致肾损伤的机制 凝血酶和纤维蛋白均能通过多种机制导制肾小球系膜细胞及内皮细胞的损伤 活化的血小板——PDGF、TGF-b—MsC增殖/ECM合成 凝血酶—MsC—PDGF、TGF-b、IACM-1、IL-8—增殖