老年人中医药健康管理服务记录表填写指南.docVIP

老年人中医药健康管理服务记录表--- 平和质 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 没有 （根本/从来没有） 很少 （有一点/偶尔） 有时 （有些/少数时间） 经常 （相当/多数时间） 总是 （非常/每天） (1)您精力充沛吗？ 1 2 3 4√ 5 (2)您容易疲乏吗？ 1 2√ 3 4 5 (3)您容易气短，接不上气吗？ 1 2√ 3 4 5 (4)您说话声音低弱无力吗? 1√ 2 3 4 5 (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗? 1 2√ 3 4 5 (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗? 1√ 2 3 4 5 (7)您因为生活而感到孤独、失落吗？ 1 2√ 3 4 5 (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2√ 3 4 5 (9)您感到身体沉重吗？ 1 (BMI＜24) 2√ (24≤BMI＜25) 3 (25≤BMI＜26) 4 （26≤BMI＜28） 5 (BMI≥28) (10)您眼睛干涩吗? 1 2√ 3 4 5 (11)您手脚发凉吗? 1√ 2 3 4 5 (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？ 1 2√ 3 4 5 (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？ 1√ 2 3 4 5 (14)您容易患感冒吗? 1一年＜2次 2√ 3一年感冒5-6次 4一年8次以上 5每月都感冒 (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? 1 2√ 3 4 5 (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ 1√ 2 3 4 5 (17)您容易过敏吗? 1√ 从来没有 2 一年1、2次 3 一年3、4次 4 一年5、6次 5 每次遇到上述 原因都过敏 (18)您的皮肤容易起疙瘩吗？ 1√ 2 3 4 5 (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗? 1√ 2 3 4 5 (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗? 1√ 2 3 4 5 (21)您皮肤或口唇干吗? 1 2√ 3 4 5 (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ 1 2√ 3 4 5 (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗? 1 2√ 3 4 5 (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗? 1√ 2 3 4 5 (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ 1√ 2 3 4 5 (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ 1√ 2 3 4 5 (27)您感到口苦或嘴里有异味吗? 1 2√ 3 4 5 (28)您腹部肥大吗? 1 （腹围80cm） 2√ (腹围80-85cm) 3 (腹围86-90cm) 4 (腹围91-105cm) 5 腹围105cm (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？ 1√ 2 3 4 5 (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗? 1 2√ 3 4 5 (31)您容易大便干燥吗? 1 2√ 3 4 5 (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗? 1√ 2 3 4 5 (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？ 1√ 2 3 4 5 类型 平和质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特禀质 体质 辨识 1．得分 22 2．是 1．得分 7 2．是 1．得分 5 2．是 1．得分 7 2．是 1．得分 6 2．是 1．得分 7 2．是 1．得分 5 2．是 1．得分 7 2．是 1．得分 5 2．是 项目 体态适中 面色红润 精力充沛 元气不足:疲乏、气短、自汗 阳气不足: 畏寒怕冷 手足不温 阴液亏少:口燥咽干、手足心热 体型肥胖腹部肥满口黏苔腻 面垢油光、口苦舌苔黄腻 血行不畅：肤色晦暗舌质紫暗 神情抑郁忧虑脆弱 过敏体质 老年人中医药健康管理服务记录表--- 气虚质 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 没有 （根本/从来没有） 很少 （有一点/偶尔） 有时 （有些/少数时间） 经常 （相当/多数时间） 总是 （非常/每天） (1)您精力充沛吗？ 1 2 3√ 4 5 (2)您容易疲乏吗？ 1 2 3 4√ 5 (3)您容易气短，接不上气吗？ 1 2 3√ 4 5 (4)您说话声音低弱无力吗? 1 2 3√ 4 5 (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗? 1 2 3√ 4 5 (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗? 1√ 2 3 4 5 (7)您因为生活而感到孤独、失落吗？ 1 2√ 3 4 5 (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2√ 3 4 5 (9)您感到身体沉重吗？ 1 (BMI＜24) 2√ (24≤BMI＜25) 3 (25≤BMI＜26) 4 （26≤BMI＜28） 5 (BMI≥28)