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final2013-9-18修改版特应性皮炎流行病学调查表最终版
青少年与成人湿疹/特应性皮炎调查表
调查单位/编号:__________________
患者姓名:_______________________
联系电话:_______________________
特别提醒
1、皮疹呈对称性分布
2、年龄≥12岁
3、必须做血常规和血清总IgE检查
4、病程>2个月
填写说明
本次调查由北京大学人民医院发起,在全国多家医院开展,旨在调查“特应性皮炎”在皮炎中的比例及相关因素。调查对象为随机选取的青少年与成人(年龄≥12岁)对称分布的皮炎湿疹类疾病患者,患者(被调查者)及医生(调查者)分别填写问卷,医生要对问卷进行审核、收集并签字,研究者承诺全过程会对患者的信息及问卷内容进行绝对保密。
注意事项
患者填写要求:
1、如实填写调查表“患者填写部分”;
2、填写过程请勿缺项漏项,不留空白;
3、请将每个问题的答案按照题干的指示填写(在“□”内填写数字,在“________”内填写文字,在相应栏内划勾),勿随意乱写。
医生填写要求:
1、完整填写调查表首页的基本信息;
2、对患者进行指导、答疑;
3、审核“患者填写部分”填写内容是否完整,有无缺项、错误,如有,请及时补充或纠正;
4、填写“医生填写部分”;
5、复核整个调查表,签名并填写日期。
第一部分 患者填写部分
A、一般情况
A1. 性别:(1)男 (2)女 □
A2. 出生日期:□□□□年□□月□□日
A3. 年龄(周岁):□□岁
A4. 民族:(1)汉族 (2)其他 □
A5. 身高:□□□厘米
A6. 体重:□□□公斤
A7. 工作类型:(1)体力劳动为主 (2)脑力劳动为主 □
A8. 居住地:(1)城镇(包括城市、郊区、县及乡镇) (2)农村 □
A9. 文化程度:(1)小学及以下 (2)中学及中专 (3)大专/大学及以上 □
A10. 婚姻情况:(1)未婚 (2)已婚 (3)离异 □
B、个人及家族过敏情况
B1. 您感觉下列哪些环境因素会加重皮肤症状?(在相应栏内划勾)
是 否 是 否 灰尘 潮湿环境 蒿草类 植物 猫毛 家居市场 狗毛 旅游 冷空气 (10)其他,请具体指出 B2. 您感觉下列哪些饮食会加重皮肤症状?(在相应栏内划勾)
是 否 是 否 鸡蛋 螃蟹 牛奶 谷物 虾 花生 羊肉 坚果 牛肉 刺激性调料 鱼 (12)其他,请具体指出 B3. 您曾经进行过下列哪种过敏原检测?(在相应栏内划勾)(如未进行过以下任何过敏原检测,可跳过B4、B5题)
是 否
是 否 皮肤点刺试验 (4)斑贴试验 皮内试验 (5)“生物共振法” 静脉抽血查过敏原 (6)其他,请具体指出 B4. 您抽血检测出的过敏原中提示对下列哪些物质过敏?(在相应栏内划勾,如做过其他类型过敏原检测,请在“其他”一栏内具体指出,或在调查表最后附报告单)
吸入过敏原 是 否 食物过敏原 是 否 屋尘螨 鸡蛋 艾蒿 牛奶 动物(猫毛,狗毛) 虾 霉菌 羊肉 吸入过敏原 是 否 食物过敏原 是 否 墙草 牛肉 花粉 鱼 柳树 螃蟹 杨树 谷物 (9)其他,请具体指出 花生 坚果 其他,请具体指出
B5. 过敏原检测结果与您实际过敏的情况相符程度? □
(1)基本符合 (2)部分符合 (3)不符合
C、发病相关因素
C1. 您家里是否养猫、狗及禽类等动物?(如选否,可跳至C3题) □
(1)是 (2)否
C2. 如果有,请指出家养动物的种类? □
猫 (2)狗 (3)禽类
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