医院现场评审方法(第四章)4.1-4.7.doc

三级综合医院现场评审方法（征询意见稿） 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 评审标准 评 审 要 点 资 料 查 阅 调 查 访 谈 实 地 访 视 个 案 追 踪 责任科室 4．1．1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。 4 ．1．1．1 【C】 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。 1.医院质量管理组织主要包括:医院质量与安全管理委员 会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 医院质量管理组织架构图、各部门人员构成、主任聘书、人员岗位职责与履职记录（责任目标与考核记录）；体现院长为第一负责人的履职记录（院长查房、院办公会记录）。 医务科 2.有医院质量管理组织架构图,能清楚反映医院质量管理组织结构,体现院长是第一责任人。 医务科 3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。 医务科 4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。 医务科 【B】符合C,并 1.各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作,有记录。 根据各质量委员会人员构成，访谈院领导、各职能部门与各临床医技科室负责人，了解医院质量与安全管理活动，以及院领导与各职能部门负责人的领导作用。 医务科 2.院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。 医务科 【A】符合B,并 1.依据医院规模,设置独立的质量与安全管理部门,配置充足人力。 访谈医院质量与安全管理部门负责人，医院质量控制组织体系、工作体系与多部门协调机制，以及质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷监控等方面体现决策、控制与执行的三个层次。 医务科 2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。 医务科 4．1．1．2 【C】 职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。 1.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。全工作,有记录。 医院质量管理组织架构图、各部门人员构成、主任聘书、人员岗位职责与履职记录（责任目标与考核记录）；体现院长为第一负责人的履职记录（院长查房、院办公会记录）。 医务科 护理部 院感科 总务科 设备科 信息科 2.根据医院总体目标,制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。 与医院总体目标配套的医院质量与安全管理实施方案及配套制度，包括工作计划、考核标准与方法；质量指标；重点部门、关键环节和薄弱环节检查记录；定期分析报告等。 3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。 4.定期分析医疗质量评价工作的结果。 5.有履行指导、检查、考核的工作记录。 重症医学单元、急诊科、血液净化室、介入导管室、新生儿室、手术室、内外妇儿临床科室与部门查看医院定期检查与评估的反馈与整改情况。 重症医学单元急诊科 血透室 介入室 手术室 内外妇儿 临床科室 【B】符合C,并 1.有专门的质量管理部门,配置充足人力,对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。 访谈医院质量与安全管理部门负责人，医院质量控制组织体系、工作体系与多部门协调机制，以及质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷监控等方面体现决策、控制与执行的三个层次。 医务科 2.有多部门质量管理协调机制。 医务科 3.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控,有相应措施。 医务科 【A】符合B,并 医院质量与安全管理工作有持续改进,成效明显,逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。 重症医学单元、急诊科、血液净化室、介入导管室、新生儿室、手术室、内外妇儿临床科室与部门医师和护士,熟悉质量与安全管理知识与技能。 重症医学单元急诊科 血透室 介入室 手术室 内外妇儿 临床科室 4．1．1．3 【C】 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。 1.有科室质量与安全管理小组,科主任为第一责任人。 科室质量与安全管理小组人员构成,科主任为第一责任人,有人员岗位职责与履职记录,有工作制度、质控方案与各项工作记录。 临床科室 医技科室 2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。 3.有科室质量与安全工作制度并落实。 4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。 【B】符合C,并 1.对科室质量与安全进行定期检查,并召