脑膜瘤诊治常规和规范分析.ppt

* 脑膜瘤诊治常规和规范 兰州大学第一医院神经外科 雒以诚 * 流行病学 占颅内肿瘤的15～24％ ，椎管内肿瘤22~43% ； 男女比例约为1：2； 幕上较幕下多见，约为8：1 * 病因—尚不明确； 病毒感染：DNA病毒可能在脑膜瘤发生上起一些作用，但确切因果关系仍有待阐明。 放射线：可通过直接或间接机制损伤DNA，导致肿瘤发生； 外伤：观点不统一； 遗传因素：22号染色体长臂上抑癌基因的缺失； 激素和生长因子受体：存在较大争议。 * 病理分型 较少机会复发和侵袭的脑膜瘤 WHO 分级 脑膜内皮细胞型 I级 纤维型（纤维母细胞型） I级 过渡型（混合型） I级 砂粒型 I级 血管瘤型 I级 微囊型 I级 分泌型 I级 淋巴浆细胞丰富型 I级 化生型 I级 较多机会复发和/或侵袭性强的脑膜瘤 非典型脑膜瘤 II级 透明细胞型 II级 脊索样型 II级 横纹肌样 III级 乳头状型 III级 恶性或间变形 III级 2000年WHO关于脑膜瘤的分型（根据脑膜瘤复发倾向和侵袭性） * 诊断—临床症状+影像学资料 1、临床表现： 生长缓慢 体积大，症状轻微 多先有刺激症状，如癫痫 可见于任何颅内部位 * 2、影像学检查 X线平片：较少应用 高颅压表现； 肿瘤钙化，见于砂粒型； 局部颅骨增生或破坏； 板障静脉增粗和增多，脑膜动脉沟增粗，棘孔可扩大 * ①瘤呈圆形或分叶状或扁平状，边界清晰 ② 密度均匀呈等或偏高密度 ③增强后密度均匀增高 ④瘤内钙化多均匀，但可不规则 ⑤局部颅骨可增生或破坏 ⑥在肿瘤附近有不增强的低密度带，提示水肿、囊变 CT：重要方法 * MRI：主要诊断方法  ①以硬脑膜为其基底 ②T1加权多为高信号，T2加权上，肿瘤呈低至高信号 ③在T1和T2加权上常可见肿瘤与脑组织之间一低信号界面，代表受压的蛛网膜或静脉丛 ④T2加权可清晰显示瘤周水肿 ⑤脑膜尾征：反映该处硬脑膜的通透性增大， 并不是肿瘤浸润 * 特殊MRI检查方法： MRV：明确肿瘤和静脉窦的关系 MRA：明确肿瘤和周围动脉的关系 MRS：典型表现为丙氨酸峰升高，对于鉴别诊断有一定价 值； DWI：有助于明确瘤周水肿及肿瘤是否侵犯正常脑组织 * 血管造影：非常规 可显示肿瘤血供 利于设计手术方案 术前瘤供血动脉栓塞 了解静脉窦受累情况 * 恶性脑膜瘤的影像学特点 蕈伞状生长； 中-重度瘤周水肿； 瘤内无钙化； 瘤边缘呈指状突起； 瘤内不增强，有低密度坏死灶 * 治疗方式包括： 手术切除 立体定向放射外科—γ刀、质子刀、X刀和射波刀 栓塞治疗 放射治疗 药物治疗 治疗 * 选择处理方式时应考虑下列因素： ①对无症状脑膜瘤应观察3-12月，再决定治疗方案 ②有占位效应、伴瘤周水肿者应手术 ③根据肿瘤不同部位选择适当的综合治疗方式 ④ 肿瘤切除程度与手术创伤应同等考虑 * 1、 应争取做根治性手术，以减少复发 Simpson脑膜瘤切除术分类法： ①G1：脑膜瘤及其附着的硬膜、受侵的颅骨均切除 ②G2：瘤体完全切除，但与其附着的硬脑膜没有切除，仅作电灼 ③G3：瘤体切除，但与之粘连的硬脑膜及颅骨未作处理 ④G4：有相当一部分瘤体未切除 ⑤开颅减压（G5）：肿瘤仅活检 G1-4术后复发率分别为：9％、19％、29％、和40％ 外科手术：首选方法 * 2、术前仔细研究影像学资料，减少手术并发症 * 结论：⑴肿瘤并未包绕颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉以及大脑中动脉等重要血管；⑵肿瘤基底自鞍结节处向前颅底方向延伸1cm左右；⑶部分肿瘤已长至视神经管内. * 3、不同部位脑膜瘤手术目的亦不同 凸面、嗅沟、矢状窦前1/3和一些天幕、后颅窝脑膜瘤，力争全切肿瘤 对于蝶骨嵴内侧、矢状窦后1/3脑膜瘤以及斜坡脑膜瘤，有时为减小创伤可不行肿瘤全切除 目前仍有一些脑膜瘤，如视神经鞘脑膜瘤，只进行活检或开颅探查 * 4、不同部位手术方式的选择 特定部位脑膜瘤的手术方式： 蝶骨嵴脑膜瘤—改良翼点入路； 嗅沟或前颅底脑膜瘤—额底+纵裂入路； 桥脑